Söömishäired on patoloogilised seisundid, mis tekivad toitainete ebapiisava või liigse tarbimise ja/või imendumise tagajärjel. Söömishäireid iseloomustab kehalise arengu, ainevahetuse, immuunsuse, siseorganite ja kehasüsteemide morfoloogiline ja funktsionaalne seisund.

RHK-10 järgi kuuluvad söömishäirete rühma järgmised rubriigid.

E40-46 - valgu-energia defitsiit.

E50-64 - muud toitumispuudused (vitamiinide ja mineraalainete puudus).

E65-68 - rasvumine ja muud tüüpi liigne toitumine.

VALGU-ENERGIA PUUDUS

Sünonüümid:

Hüpotroofia tüübi düstroofia;

Hüpotroofia;

Alatoitumuse sündroom;

Alatoitumuse sündroom;

Hüpostatuur;

Alatoitumus.

Alatoitumuse sündroom on universaalne mõiste, mis peegeldab organismis toimuvaid protsesse mõne olulise toitaine (valgud ja muud energiaallikad, vitamiinid, makro- ja mikroelemendid) defitsiidiga. Alatoitumus võib olla esmane toitainete ebapiisava tarbimise tõttu ja sekundaarne alatoitumuse, toitainete assimilatsiooni või ainevahetuse tõttu haiguse või vigastuse tõttu. Kitsam mõiste "valgu-energia defitsiit" peegeldab muutusi organismis, mis on seotud valdavalt valgu puudusega.

ja/või muu energiasubstraat.

Valguenergia alatoitumus (PEW) on toitumisest sõltuv seisund, mis on põhjustatud valdavast valgusisaldusest ja/või piisava kestusega energianäljast.

ja/või intensiivsus. PEM väljendub kompleksse homöostaasi rikkumisena põhiliste metaboolsete protsesside muutuste, vee-elektrolüütide tasakaalu, keha koostise muutuste, närvisüsteemi regulatsiooni häirete, endokriinse tasakaalu häirete, immuunsüsteemi pärssimise, seedetrakti ja teiste organite talitlushäiretena. ja nende süsteemid.

Eriti ebasoodne on PEM-i mõju aktiivselt kasvavale ja arenevale lapse organismile. PEM põhjustab lapse füüsilise ja neuropsüühilise arengu olulise viivituse, mille tulemusena on häiritud immunoloogiline reaktiivsus ja toidutaluvus.

ICD-10 KOODID

RHK-10-s kuulub PEM IV klassi "Endokriinsüsteemi haigused, söömishäired ja ainevahetushäired".

E40-E46. Toitumise puudumine.

E40. Kwashiorkor.

E41. Toiduhullus.

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervishoiu Arenduskeskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2015

Toitumisalane marasmus (E41), täpsustamata valgu-energia alatoitumus (E46), mõõdukas kuni kerge valgu-energia alatoitumus (E44), arengupeetus valgu-energia alatoitluse tõttu (E45), Kwashiorkor (E40), marasmiline kwashiorkor (E42), raske valgu-energia alatoitumus, täpsustamata (E43)

Laste gastroenteroloogia, pediaatria

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Soovitatav
Ekspertnõukogu
RSE saidil REM "Vabariiklik keskus
tervise areng"
terviseministeerium
ja sotsiaalne areng
Kasahstani Vabariik
kuupäevaga 6. november 2015
Protokoll nr 15

Protokolli nimi: Valgud – laste energiapuudus

Valk – energiapuudus- lapse ebapiisav toitumine, mida iseloomustab kehakaalu suurenemise peatumine või aeglustumine, nahaaluse aluse järkjärguline vähenemine, keha proportsioonide, toitumisfunktsioonide, ainevahetuse, spetsiifiliste, mittespetsiifiliste kaitsemehhanismide nõrgenemine ja keha nõrkus. , kalduvus haigestuda muudesse haigustesse, füüsiline ja närviline mahajäämus – vaimne areng.

Protokolli kood:

ICD-10 kood(id):
· E40-E 46. Alatoitumus (hüpotroofia: sünnieelne, postnataalne).
E40. Kwashiorkor.
E41. Toiduhullus.
E42. Marasmiline kwashiorkor.
E43. Raske valgu-energia alatoitumus, täpsustamata.
E44. Valgu-energia alatoitumus, täpsustamata, mõõduka kuni kerge raskusastmega.
E45. Valkude põhjustatud arengupeetus – energiapuudus.
E46. Täpsustamata valgu-energia alatoitumus.

Protokollis kasutatud lühendid:

Protokolli väljatöötamise kuupäev: 2015 aasta.

Protokolli kasutajad: lastearstid, üldarstid, lasteneuroloogid, gastroenteroloogid, endokrinoloogid, kirurgid, onkoloogid, hematoloogid, pulmonoloogid, elustamisarstid.

Soovituste tõendusastme hindamine.
Tõendite taseme skaala:

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon:

Toimumise ajaks:
· Sünnieelne;
· Sünnitusjärgne.

Etioloogia järgi:
· Toit;
· Nakkuslik;
· Seotud režiimi, toitumise defektidega;
· Seotud sünnieelsete kahjustavate teguritega;
· Põhjuseks pärilik patoloogia ja kaasasündinud arenguanomaaliad.

Raskuse järgi:
PEM I aste - kehakaalu defitsiit 11-20%;
PEM II aste - kehakaalu defitsiit 21-30%;
· PEM III aste – alakaal> 30%.

Perioodide järgi:
· Esialgne;
· Progresseerumine;
· Stabiliseerimine;
· Tervenemine.

Vormi järgi:
· Äge – väljendub ülekaalus kehakaalu languses ja selle puudujäägis kasvuks vajaliku kehakaalu suhtes;
· Krooniline – väljendub mitte ainult kehakaalu puudumises, vaid ka olulises kasvupeetuses.

Mõned PEM-variandi erivariandid:
· Kwashiorkor, alimentary marasmus, marasmic kwashiorkor;
· Alatoitumus vanematel lastel;
· Mikroelementide (vask, tsink, seleen) puudumine.

Kliiniline pilt

Sümptomid, muidugi

Diagnostilised kriteeriumid diagnoosi tegemiseks

:

Kaebused ja anamnees:
Kaebused: olenevalt patoloogiast, mis põhjustas alatoitluse tunnuseid: kehv kaalutõus ja pikkus, halb isu, söömisest keeldumine, oksendamine, iiveldus, toitmise ajal lämbumine, kõhupuhitus, lahtine väljaheide, kõhukinnisus, suur väljaheide, kõhuvalu, turse, krambid, köha , õhupuudus, pikaajaline palavik, ärevus, naha kuivus, juuste väljalangemine, küünte deformatsioon, nõrkus.

Anamnees: määrata kindlaks lapse haigus, mis põhjustab PEM-i nähte.

Tabel 1 – laste alatoitluse peamised põhjused

Kliinilised kriteeriumid:
· Kehalise seisundi hindamine (vanusenormidele vastavus kaalu, kehapikkuse jms osas) sentiili tabelite järgi;
· Somaatilise ja emotsionaalse seisundi hindamine (elavdus, reaktsioon keskkonnale, haigestumus jne);
· Naha hindamine (kahvatus, kuivus, löövete esinemine jne);
· Limaskestade seisundi hindamine (ahtri, soori jne olemasolu);
· Kudede turgori hindamine;

Laste õige (ideaalne) kehakaal määratakse kehakaalu sentiil- või protsentiilijaotuse tabelite abil sõltuvalt lapse pikkusest, vanusest ja soost. Laste antropomeetriliste näitajate uurimisel hinnatakse pea-, rindkere-, kõhu-, õla-, reieümbermõõtu, samuti naha ja rasvavoltide paksust standardpunktides. Väikelastel on suur tähtsus peaümbermõõdu, hammaste arvu ja fontanellide suuruse näitajatel.

Tabel 2 – Valgu-energia alatoitluse klassifikatsioon väikelastel (Waterlow J.C., 1992 järgi)

PEM I astme korral - kõhupiirkonna vähenemine;
II astme PEM-iga - kõhu, jäsemete vähenemine;
PEM III astmega - puudumine näol, kõhul, kehatüvel ja jäsemetel.

Füüsiline ja laboratoorne läbivaatus: hilinenud füüsiline ja neuropsüühiline areng.

Ben 1 kraad- seda ei diagnoosita alati, kuna lapse üldine seisund kannatab vähe. Sümptomid: mõõdukas motoorne rahutus, roojamise vähenemine, naha kerge kahvatus, nahaaluse rasvkoe hõrenemine kehatüves ja/või kõhus. Naba piirkonnas ulatub nahaalune rasvakiht 0,8 - 1,0 cm. Kehakaal väheneb 10-20% vajalikust kogusest. KMI - 17 - 18,4. Tšulitskaja rasvumise indeks ulatub 10-15-ni (tavaliselt 20-25). Psühhomotoorne areng on eakohane, immunoloogiline reaktiivsus ja toidutaluvus ei muutu. Vere valguspektris - hüpoalbumineemia. Rahhiidi sümptomid, defitsiitne aneemia.

BenII aste- mida iseloomustavad väljendunud muutused kõigis elundites ja süsteemides. Söögiisu vähenemine, korduv oksendamine, unehäired. Psühhomotoorses arengus on mahajäämus: laps ei hoia pead hästi, ei istu, ei seisa jalgadel, ei kõnni. Termoregulatsiooni häired väljenduvad kehatemperatuuri olulises kõikumises kogu päeva jooksul. Nahaaluse rasvkoe järsk hõrenemine kõhul, kehatüvel ja jäsemetel. Nahavolt nabas on 0,4-0,5 cm, Chulitskaya indeks väheneb 10,0-ni. Kaalu mahajäämus 20-30%, kehapikkus 2-4 cm KMI - 15-16,9. Vale tüüpi massi kogunemiskõver. Nahk on kahvatu, kahvatuhall, esineb naha kuivust ja koorumist (polühüpovitaminoosi tunnused). Vähendatud elastsus, kudede turgor ja lihastoonus. Juuksed on tuhmid, rabedad. Vähendatud toidutaluvus. Roojamise olemus muutub - väljaheide on ebastabiilne, kõhukinnisuse ja kõhulahtisuse vaheldumine. Väljaheites võib leida tärklist, neutraalset rasva, lima, lihaskiude ja soolefloora rikkumist. Uriin lõhnab nagu ammoniaak. Samaaegne somaatiline patoloogia (kopsupõletik, keskkõrvapõletik, püelonefriit), puudulikkuse seisundid.

BenIII aste- anoreksia, üldine letargia, huvi vähenemine keskkonna vastu, aktiivsete liigutuste puudumine. Nägu on kannatav, seniilne, põsed, vajunud Bishi tükkide atroofiast, lõppperioodil - ükskõiksus. Termoregulatsioon on tugevalt häiritud, laps jahtub kiiresti. Nabavolt naba kõrgusel kuni 0,2 cm (praktiliselt kaob). Tšulitskaja rasvumise indeks on negatiivne. Kehakaalu mahajäämus üle 30%, kehapikkuse mahajäämus üle 4 cm, psühhomotoorse arengu peetus. KMI -<15 Дыхание поверхностное, иногда могут отмечаться апноэ. Тоны сердца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальной гипотонии. Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми испражнениями. Резко нарушена толерантность к пище, нарушены все виды обмена. У большинства больных отмечается рахит, анемия, явления дисбиоза. Терминальный период характеризуется триадой: гипотермией (температура тела 32-33° С), брадикардией (60-49 уд/мин), гипогликемией.

PEM-i kliinilised ilmingud on rühmitatud sündroomideks:
Troofiliste häirete sündroom: nahaaluse rasvkoe hõrenemine, kudede turgori vähenemine, tasane kasvukõver ja kehakaalu puudujääk keha pikkuse suhtes, polühüpovitaminoosi ja hüpomikroelementoosi nähud;
Seedetrakti häirete sündroom: anoreksia, düspeptilised häired, vähenenud toidutaluvus, koprogrammis esineva halva seedimise tunnused;
· Kesknärvisüsteemi düsfunktsiooni sündroom: emotsionaalse toonuse langus, negatiivsete emotsioonide ülekaal, perioodiline ärevus (koos III astme PEM-iga - apaatia), psühhomotoorse arengu mahajäämus;
· Vereloomehäirete ja immunobioloogilise reaktiivsuse vähenemise sündroom: defitsiitne aneemia, sekundaarsed immuunpuudulikkuse seisundid (eriti kannatab immuunsuse rakuline side). Märgitakse patoloogiliste protsesside kustutatud, ebatüüpilist kulgu.

Diagnostika

Diagnostilised testid:

Ambulatoorsel tasandil tehtavad põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud:
· üldine vereanalüüs;
· üldine uriinianalüüs;
· Koprogramm;
· Biokeemiline vereanalüüs: üldvalk, üldbilirubiin ja selle fraktsioonid, ALT, AST, glükoos;
Lapse keha pikkuse kaalumine ja mõõtmine

Minimaalne uuringute loetelu, mis tuleb plaanilisele haiglaravile viitamisel läbi viia: vastavalt haigla sisekorraeeskirjale, võttes arvesse tervishoiuvaldkonnas volitatud asutuse kehtivat korraldust.

Statsionaarsel tasemel (plaanilise hospitaliseerimisega) tehtavad põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud:
· Üldine vereanalüüs (1 kord 10 päeva jooksul);
Üldine uriinianalüüs (üks kord 10 päeva jooksul);
· Biokeemiline vereanalüüs: üldvalk, valgufraktsioonid, üldbilirubiin ja selle fraktsioonid, ALT, AST, glükoos, aluseline fosfataas, elektrolüütide tase (kaalium, naatrium, magneesium, fosfor, kaltsium, kloor), uurea, transferriin, kreatiniin, kolesterool;
· Koprogramm;
EKG;
EchoCG;
· Kõhuõõne organite, neerude, neerupealiste ultraheliuuring;
· Tegeliku toitumise kontroll ja analüüs – iga päev;

Täiendavad diagnostilised uuringudstatsionaarsel tasemel:
· Higikloriidide määramine;
· Koe transglutaminaasi (AT kuni TTG) vastaste antikehade määramine "Biocard tsöliaakia" testiga;
· Bioloogiliste vedelike külvamine koos kolooniate valikuga;
· Mikroobide tundlikkuse analüüs antibiootikumide suhtes;
· Koagulogramm;
· Immunogramm (lümfotsüütide üldarv, CD4 + T-lümfotsüüdid, granulotsüüdid, komplemendi aktiivsus, immunoglobuliinid A, M, G);
· Kilpnäärme (TSH, T3, T4), neerupealiste (kortisool, ACTH, 17 ACS), CPK hormoonid;
· EGD koos biopsiaga;
· Jejunaalse limaskesta histoloogiline uuring;
CT (pea-, rindkere-, kõhu-, vaagnaelundid);
· Igapäevane soolade eritumine;
· Geeniuuringud (vastavalt geneetiku vastuvõtule);
· Raku rindkere ja kõhuõõne organite röntgenuuring;
Spetsialistide konsultatsioonid: pulmonoloog, gastroenteroloog, immunoloog,
onkoloog, neuroloog, hematoloog, endokrinoloog, meditsiinipsühholoog, psühhiaater, kirurg, südamekirurg, infektsionist, geneetik, toitumisspetsialist, elustamisspetsialist.

Instrumentaalne uuring:
· EKG - skriiningdiagnostika jaoks;
EchoCG - diagnostilistel eesmärkidel südame morfoloogiliste ja funktsionaalsete muutuste tuvastamiseks;
· Kõhuõõne, neerude ultraheliuuring - sõeluuringuks - diagnostika.
· Malabsorptsiooni sündroomiga lastel tehakse diagnostilistel eesmärkidel fibroösofagogastroduodenoskoopiat koos peensoole biopsiaga.
· Regurgitatsiooni või oksendamisega lastel tehakse diagnostilistel eesmärkidel fibroösofagogastroduodenoskoopiat.
· Söögitoru, mao, sapiteede, soolte, kopsude röntgenuuring – kaasasündinud väärarengute välistamiseks.
· Pea, rindkere, kõhuõõne, väikese vaagna CT-uuring – patoloogilise protsessi välistamiseks.

Laboratoorsed uuringud:

· Higikloriidide määramine – tsüstilise fibroosi kahtluse korral;
· Koe transglutaminaasi (AT kuni TTG) antikehade määramine "Biocard tsöliaakia" testiga - malabsorptsiooniga, tsöliaakia välistamiseks;
· Bioloogiliste vedelike külvamine koos kolooniate valikuga - pikaajalise nakkusprotsessiga;
· Mikroobide tundlikkuse analüüs antibiootikumide suhtes – ratsionaalse antimikroobse ravi valikuks;
· Koagulogramm - hemostaasisüsteemi diagnostikaks;
· Immunogramm (lümfotsüütide koguarv, CD4 + T-lümfotsüüdid, granulotsüüdid, komplemendi aktiivsus, immunoglobuliinid A, M, G) - immuunpuudulikkuse seisundi välistamiseks;
· Kilpnäärme hormoonid (TSH, T3, T4), neerupealised (kortisool, ACTH, 17 ACS), CPK - kilpnäärme, neerupealiste patoloogiate välistamiseks;
igapäevane soolade eritumine - ainevahetushäirete diagnoosimiseks.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos:
PEM-iga lapse uurimisel ja uurimisel selgitatakse välja põhjus, mis viis PEM-i tekkeni, ning välistatakse konkureeriv patoloogia.

Sellega seoses on vaja eristada järgmisi haigusi:
· nakkushaigused;
· Bronhopulmonaalsüsteemi kroonilised haigused;
· Pärilikud ja kaasasündinud ensümopaatiad;
· Endokriinsed haigused;
· Kesknärvisüsteemi orgaanilised haigused;
· Kirurgilised haigused;
· Geneetilised haigused;
· Malabsorptsiooni sündroomiga esinevad haigused;
· Onkoloogiline patoloogia.

Ravi välismaal

Läbida ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal, USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid:
· PEM-i põhjustavate tegurite kõrvaldamine;
· Lapse seisundi stabiliseerimine;
· Optimeeritud dieetteraapia;
· Asendusravi (ensüümid, vitamiinid, mikroelemendid);
· vähenenud immuunstaatuse taastamine;
· kaasuvate haiguste ja tüsistuste ravi;
· Optimaalse režiimi, hoolduse, massaaži, harjutusravi korraldamine;

Ravi taktika:
Ambulatoorne ravi on näidustatud 1. astme PEM-iga lastele raskete kaasuvate haiguste ja tüsistuste puudumisel;
· Lastele, kellel on PEM II - III aste, näidatakse olenevalt haigusseisundi raskusest statsionaarne läbivaatus ja ravi;
· Hulgiorgani puudulikkuse tunnustega PEM III astmega laste ravis käimasoleva infusioonravi ja parenteraalse toitumise korrigeerimiseks hospitaliseerimine intensiivravi osakonnas;
· PEM-i ravi vanematel lastel hõlmab samu üldpõhimõtteid, mis PEM-i ravis väikelastel. Koolilastele on täiskasvanutel PEM-i puhul kasutatav dieediteraapia vastuvõetav, kuid arvestades ealist toitainete, koostisosade, kalorite vajadust ja haige lapse individuaalseid iseärasusi.

Mitteravimite ravi:
· Optimaalne unerežiim, vastavalt vanusele, viibige regulaarselt ventileeritavas valgusküllases ruumis, märgpuhastust tehakse kaks korda päevas. Õhutemperatuuri tuleb ruumis (palatis) hoida vahemikus 25-26 ° С.
Dieetteraapia: piimavalgu sügaval hüdrolüüsil põhinevad segud MCT-ga, kõrge kalorsusega laktoosivaba (Nutrilon Petit Gastro, Alfare, Humana HN MCT; üle aasta vanustele lastele: Nutricomp energy, Nutricomp Energy Fiber, Nutrien elemental, Fresubin Energy, Diben, Reconvan, Nutrien Immun, Caliper, Pedia Shur Segud enneaegsetele imikutele, mis põhinevad valkude osalisel hüdrolüüsil, MCT-ga, kõrge kalorsusega: Humana O-HA, Pre Nutrilon, Pre Nan, Similak Erihooldus;

Narkootikumide ravi:
Olulised ravimid (tabel 8):
Ensüümi preparaadid - ravimid, mis aitavad parandada seedimist ja sisaldavad seedeensüüme (ensüüme). Pankreatiini kõige optimaalsemad mikrosfäärilised ja mikrokapseldatud vormid. Ensüümipreparaate määratakse pikka aega põhitoidukordades kiirusega 1000 U / kg päevas.
Rasvlahustuvad vitamiinid, vees lahustuvad- puudulike seisundite korrigeerimiseks (askorbiinhape, B-vitamiinid, vitamiin A, E, D, K), parenteraalseks manustamiseks - Addamel, Vitalipid.
Antibiootikumid - infektsioonide ennetamiseks ja raviks kasutatakse erinevaid antibiootikumide rühmi .
Probiootikumid - elusaid mikroorganisme, mis on inimese sooletrakti normaalne floora. PEM-iga on lastel düsbiootilised protsessid. Määratud probiootilised preparaadid - lakto ja bifido sisaldavad bakterid (Bifiform, Lacidophil, Normobact).
rauapreparaadid - kasutatakse PEM-i jaoks rauapuuduse korrigeerimiseks (Totema, Aktiferrin, Ranferon).
Ravimid, mis kompenseerivad kilpnäärmehormoonide puudust on soovitatav erinevate etioloogiate hüpotüreoidsete seisundite korral.
Glükokortikoidid neil on väljendunud põletikuvastane, allergiavastane, šokivastane, toksiline toime.
immunoloogilised preparaadid, kasutatakse asendus- ja immunomoduleerivas ravis. Need vähendavad infektsioonide tekke riski primaarse ja sekundaarse immuunpuudulikkuse korral, samas kui antikehadel on kõik tervele inimesele omased omadused, kasutatakse neid asendusravina lastel - Octagam10%.
Plasma asendavad ravimid on ette nähtud valkude metabolismi väljendunud häirete (hüpoproteineemia) korrigeerimiseks, kolloid-onkootilise rõhu taastamiseks, hemodünaamika häireteks - albumiini lahus 5%, 10%, 20%).
Aminohapete lahused - spetsiaalsed toitelahendused laste parenteraalseks toitmiseks, ägeda ja kroonilise neerupuudulikkusega patsientidele, erinevate maksahaigustega patsientidele ja hepaatilise entsefalopaatia raviks. Infusioonilahused, mis koosnevad elektrolüütidest ja aminohapetest, mis on metaboolsed analoogid või füsioloogilised ained valkude moodustamiseks. Tasakaalustatud asendamatute ja mitteasendatavate aminohapete sisaldusega - Infezol 40, Infezol 100, Aminoplasmal E 5%, 10%, Aminoven infant 10%.
Rasvaemulsioonid- rasvaemulsioonide kasutamine varustab keha polüküllastumata rasvhapetega, aitab kaitsta veenide seinu hüperosmolaarsete lahuste põhjustatud ärrituse eest. Energiaallikas, mis sisaldab kergesti kasutatavat lipiidkomponenti (keskmise ahelaga triglütseriidid) - varustab keha asendamatute rasvhapetega osana parenteraalsest toitumisest - Lipofundin MCT \ LCT, Intralipid 20%, SMO Flipid 20%.
Glükoosi lahus- glükoos osaleb erinevates kehas toimuvates ainevahetusprotsessides, 5%, 10%, 20%.
Kombineeritud ravimid - sisaldab parenteraalseks manustamiseks mõeldud kombineeritud mahuteid: kahekomponentne "kaks-ühes" (AMK lahus ja glükoosilahus), kolmekomponentne "kolm-ühes" (AMK lahus, glükoosilahus ja rasvaemulsioon), samuti (AMK lahus) , glükoosilahus, rasvaemulsioon omega 3 rasvhapetega) - Oliklinomel, SmofKabiven central, SMOF Kabiven perifeerne.

Ambulatoorne uimastiravi:
PEM 1 - II kraadiga viiakse traditsiooniline dieediteraapia läbi dieedi järkjärgulise muutmisega, vabastades:
· Kohaneva, ettevaatliku, tolerantse toitumise staadium;
· Reparatsiooni (vahepealse) toitumise etapp;
· Optimaalse või tõhustatud toitumise etapid.
Toidutaluvuse määramise perioodil kohandatakse laps oma vajaliku mahuga ning viiakse läbi vee-mineraalide ja valkude metabolismi korrigeerimine. Reparatsiooniperioodil viiakse läbi valkude, rasvade ja süsivesikute ainevahetuse korrigeerimine ning suurenenud toitumise perioodil suurendatakse energiakoormust.
PEM-iga vähendatakse ravi algperioodidel mahtu ja suurendatakse söötmise sagedust. Vajalik päevane toidukogus alatoitumusega lapsele on 200 ml/kg ehk 1/5 tema tegelikust kehakaalust. Vedeliku kogus on piiratud 130 ml / kg päevas ja raske turse korral kuni 100 ml / kg päevas.
I astme PEM-iga kestab kohanemisperiood tavaliselt 2-3 päeva. Esimesel päeval määratakse 2/3 vajalikust päevasest toidukogusest. Toidutaluvuse selgitamise perioodil suurendatakse selle mahtu järk-järgult. Vajaliku päevase toidukoguse saavutamisel on ette nähtud tugevdatud toitumine. Sellisel juhul arvutatakse valkude, rasvade ja süsivesikute kogus vajaliku kehakaalu järgi (oletame, et keskmise kehakaalu kohta arvutatakse rasva hulk tegeliku ja vajaliku vahel).

Tabel 4 – PEM-i 1. astme dieetravi

PP-programmide koostamise algoritm:

Tabel 13 – Aminohapete lahuse maht

Ravis kasutatavad preparaadid (toimeained).

Ravis kasutatavate ravimite rühmad vastavalt ATC-le

Hospitaliseerimine

Haiglaravi näidustused koos hospitaliseerimise tüübi viitega: (plaaniline, erakorraline):

Näidustused erakorraliseks ja plaaniliseks haiglaraviks:
· PEM II-III astmest tingitud eluohtlikud seisundid;

Näidustused planeeritud haiglaraviks:
· PEM II-III astme (esmane või sekundaarne) etioloogia selgitamine;
· PEM II-III astme ravi, mis on ambulatoorselt võimatu (vee ja elektrolüütide tasakaalu häirete korrigeerimine, infektsioonide ravi, parenteraalne toitumine, hulgiorgani puudulikkus);
· Hospitaliseerimine kognitiivsete häiretega spetsialiseeritud haiglas.

Profülaktika

Ennetavad tegevused:
· Optimaalne hooldus;
· Regulaarsed tervisekontrollid;
· Toitumine, piisava sageduse ja mahuga, piisav kalorisisaldus ja põhitoitainete sisaldus;
· Vitamiinide ja mineraalainete korrektsioon;

Edasine juhtimine (pärast haiglaravi):
· Dieedi laiendamine;
· Kehakaalu ja pikkuse kasvu tagamine;
· Sensoorne stimulatsioon ja emotsionaalne toetus;
· Edasine rehabilitatsioon;

Teave

Allikad ja kirjandus

1. RCHRH MHSD RK ekspertnõukogu koosolekute protokollid, 2015
   1. Kasutatud kirjanduse loetelu: 1. Parenteraalne ja enteraalne toitumine: riiklikud juhised / toimetanud M.Sh. Khubutia, T.S. Popova.-M.: GEOTAR-Meedia, 2014.- 162-198s. 2. Kliinilise toitumise juhised. Ed. Lufta V.M., Bagnenko S.F., Shcherbuk Yu.A. SPb, 2010.428 lk. 3. Vene Föderatsiooni esimese eluaasta laste toitmise optimeerimise riiklik programm. Ed. Baranova A.A., Tutelyana V.A.M., 2010.68 lk. 4. Lapsepõlve kliiniline dieteetika. Käsiraamat arstidele. Ed. T. E. Borovik, K. S. Ladodo. Moskva: Meditsiin, 2008. 606 lk. 5. Uglitskikh AK Haiglas viibivate laste toitumisseisundi põhjalik hindamine // Anesthesiol. ja reanimatool. 2005. nr 2, lk. 52-57. 6. Calder P. C. ω-3 rasvhape, põletiku ja immuunsuse tähtsus postoperatiivsetele ja kriitiliselt haigetele patsientidele // Lipiidid. 2004; 39: 1147-1161. 7. Mazurin A.V., Vorontsov I.M. Lastehaiguste propedeutika. Peterburi, "Foliant", 2000. - S. 827-923. 8. Riiklik programm esimese eluaasta laste toitmise optimeerimiseks Venemaa Föderatsioonis, Moskva, 2008. 9. Terve ja haige lapse toitumine. / Juhend arstidele. Toimetanud V.A. Tutelyan, I.Ya. Kon, B.S. Kaganov. M., 2007.- S 51-52, 60-62. 10. Laste gastroenteroloogia: juhend arstidele / toimetanud NP Shabalov. 2nd ed., Revised - M.: MEDpress-inform, 2013.-187-427 11. Kleiman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18 th ed., 2007, Chapter 43. 12. Sermet-Gauelus I., Poisson- Salomon AS , Colomb V. et al. Lihtne laste toitumisriski skoor laste alatoitluse ohu tuvastamiseks // AJCN. 2000. V. 72. Lk 64–70. 13. Sawaya A. L., Martins P. A., Martins V. J. B. jt. Alatoitumus, pikaajaline tervis ja toitumise taastumise mõju // Nestle Nutrition Institute. 2009, 63, lk. 95-108. 14. Lastearsti praktilised oskused / Juhend arstidele. Toimetanud I. N. Usov jt Mn .: Vysh.shk., 1990.- P 28-39 15. Pediaatria: riiklik juhtimine / AABaranovi toimetamisel. - M., 2009.-165-167s. 16. Collins S, Dent N, Binns P et al., Raske ägeda alatoitluse juhtimine lastel. www.thelancet.com 2010 17. Kroonilised söömishäired väikelastel / Toimetanud R. A. Avdeev, N. L. - Krasnojarsk: KrasGMA Publishing House, 2008. 18. B. Koletzko, C. Agostoni, P. Ball, V. Carnielli, C. Chaloner, J. Clayton, V. Colomb, M. Dijsselhof, C. Fusch, P. Gandullia jt. ESPEN / ESPGHAN Laste parenteraalse toitumise juhised. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 41, Suppl. 2, november 2005 19. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A, Saksamaa Toitumismeditsiini Assotsiatsiooni parenteraalse toitumise juhiste väljatöötamise töörühm. Vesi, elektrolüüdid, vitamiinid ja mikroelemendid – parenteraalse toitumise juhised, 7. peatükk. GMS Ger Med Sci. 2009, 7: Dok21. 4. 20. Fusch C, Bauer K, Böhles HJ, Jochum F, Koletzko B, Krawinkel M, Krohn K, Mühlebach S, The German Society for Nutritional Medicine parenteraalse toitumise juhiste väljatöötamise töörühm. Neonatoloogia / Pediaatria – Parenteraalse toitumise juhised, 13. peatükk. GMS Ger Med Sci. 2009, 7: 21. Kliinilise toitumise alused: Loengumaterjalid Euroopa Parenteraalse ja Enteraalse Toitmise Assotsiatsiooni kursuste jaoks: Per. inglise keelest / Ch. toim. L. Sobotka. - 2. väljaanne - Petroskoi: IntelTek, 2003 .-- 416 lk. 22. Popova TS, Shestopalov AE jt. Toitumisabi kriitiliselt haigetele patsientidele. -M .: OOO "Kirjastus" M-Vesti ", 2002. - 320 lk 23. Vastsündinute parenteraalne toitumine: kliinilised juhised \ NN Volodini toimetamisel - Moskva, 2015 Lk 27 24. WHO. Raskekujuliste haiguste juhtimine alatoitumine: käsiraamat arstidele ja teistele kõrgematele tervishoiutöötajatele Genf: WHO 2003 25. Ann Ashworth, Sultana Khanum jt. Juhised raskelt alatoidetud laste statsionaarseks raviks Genf: WHO 2003

Teave

Arendajad:
1) Nazarova A.Z. - meditsiiniteaduste kandidaat, Pediaatria ja Lastekirurgia Teaduskeskuse kliinilise ja diagnostilise osakonna juhataja.
2) Šaripova M.N. - meditsiiniteaduste doktor, Pediaatria ja Lastekirurgia Teaduskeskuse direktori asetäitja teadustöö alal.
3) Adamova G.S. - meditsiiniteaduste kandidaat, Pediaatria ja Lastekirurgia Teaduskeskuse komplekssomaatika osakonna doktor.
4) Litvinova L.R. - JSC riikliku teadusliku südamekirurgia keskuse kliiniline farmakoloog.

Huvide konflikt puudub.

Ülevaataja:
1) Habizhanov B.Kh. – meditsiiniteaduste doktor, S.-nimelise KazNMU pediaatria internatuuri ja residentuuri osakonna nr 2 professor. Asfendijarov;
2) Dzhaksylykova K.K. - meditsiiniteaduste doktor, Semey osariigi meditsiiniülikooli pediaatria ja pediaatrilise kirurgia internatuuri osakonna professor.

Protokolli läbivaatamise tingimused: protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või kui on olemas uued tõendustasemega meetodid.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Eneseravim võib teie tervist korvamatult kahjustada.
• MedElementi veebilehel ja mobiilirakendustes "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada isiklikult arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust tervishoiuteenuse osutajaga, kui teil on mõni haigusseisund või sümptom, mis teid häirib.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Õige ravimi ja selle annuse saab määrata ainult arst, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" on ainult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil postitatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste volitamata muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

Mis on valgu-energia alatoitumus

Ebapiisava valgu- ja energiatarbimise korral väheneb lahja kehamass ja rasvkude ning üks neist muutustest võib olla rohkem väljendunud.

Valgupuudus on patoloogiline seisund, mis areneb organismis valkude omastamise vähenemise või lõpetamise tagajärjel. Põhjuseks võib olla ka suurenenud valkude lagunemine organismis, näiteks põletushaiguse, raske vigastuse, mäda-septilise haiguse korral.

Arengumaades on valgu-energia alatoitumine tavaline; näljaperioodidel võib selle levimus ulatuda 25% -ni.

Esmane valgu-energia alatoitumus esineb juhtudel, kui sotsiaalmajanduslikud tegurid ei võimalda tagada piisavas koguses ja kvaliteediga toitu - eriti kui toiduks on peamiselt madala bioloogilise väärtusega taimsed valgud. Oma osa mängib ka nakkuste kõrge levimus.

Valgupuudust süvendab ebapiisav energiatarbimine, kuna sel juhul ei kasutata toidu aminohappeid valgusünteesiks, vaid need oksüdeeritakse energia saamiseks.

Arengumaades on lastel valgu-energia alatoitluse 2 vormi – marasmus ja kwashiorkor.

Hullusele on iseloomulik kasvupeetus, lihaste atroofia (valgu kasutamise tõttu) ja nahaalune kude; paistetus puudub. Haiguse põhjuseks on nii valgu kui ka energia ebapiisav tarbimine.

Kwashiorkori (isoleeritud valgu puudulikkus) korral täheldatakse kasvupeetust, turset, hüpoalbumineemiat ja maksa rasvade degeneratsiooni. Nahaalune kude säilib.

Nii täiskasvanutel kui ka lastel võivad esineda segavormid; erinevused valgu-energia ja isoleeritud valgu defitsiidi vahel ei oma suurt kliinilist tähtsust.

Arenenud riikides täheldatakse kõige sagedamini sekundaarset valgu-energia alatoitumust, mis areneb ägedate või krooniliste haiguste taustal. Põhjused on söögiisu vähenemine, suurenenud põhiainevahetus, imendumishäired, alkoholism ja narkomaania; eakatel on depressioon, üksindus, vaesus. Pooltel haiglaravil viibivatel eakatel esineb alatoitumus juba haiglasse sattudes või kujuneb välja haiglaravi perioodil.

Primaarset ja sekundaarset valgu-energia alatoitumust saab kombineerida. Seega põhjustab ebapiisava toitumise korral infektsioonidele iseloomulik basaalainevahetuse iseloomulik tõus ja söögiisu vähenemine kurnatuse kliiniliste nähtude ilmnemiseni kiiremini kui normaalse toitumisseisundi korral.

Isoleeritud valgu-energia alatoitumus on haruldane. Tavaliselt kaasneb sellega ka teiste toidukomponentide puudus - foolhape, vitamiin B1, vitamiin B2 ja vitamiin B6, niatsiin, vitamiin A. Valgu-energia vaeguse korral lastel on A-vitamiini puudus eriti ohtlik. Haiguse progresseerumisel ja rakuvalgud kasutatakse ära, kaob rakusisene kaalium, fosfor ja magneesium ning see kadu on võrdeline lämmastiku eritumisega. Seetõttu võivad toiteväärtuse taastumise taustal ilmneda nende ainete puuduse sümptomid.

Patogenees (mis juhtub?) Valgu-energia alatoitluse ajal

Organismi kohanemine energiapuudusega, mille puhul kalorite tarbimine ei taga minimaalset energiavajadust, hõlmab hormonaalseid muutusi. Need muutused soodustavad vabade rasvhapete mobiliseerimist rasvkoest ja aminohapete mobiliseerimist lihastest. Glükoneogenees ja aminohapete oksüdatsioon annavad energiat teistele organitele, eriti ajule. Selle tulemusena väheneb valkude süntees, aeglustub ainevahetus, väheneb lahja kehamass, väheneb rasvkoe hulk. Esimesel paastunädalal on kaalulangus 4-5 kg ​​(25% moodustab rasvkude, 35% rakuväline vedelik, 40% valgud). Tulevikus kaalulangus aeglustub. Keha erinevaid komponente kasutatakse erineva kiirusega: skeletilihased - kiiremini kui südamelihas, seedetrakt ja maks - kiiremini kui neerud. Albumiini sünteesimiseks kasutatakse skeletilihaste valke, mistõttu tekib hiljem hüpoalbumineemia.

Süües peamiselt madala bioloogilise väärtusega taimseid valke, samuti juhtudel, kui parenteraalseks toitmiseks kasutatakse ainult glükoosilahust, võib tekkida valgupuudus. See suurendab insuliini sekretsiooni, mis pärsib lipolüüsi ja skeletilihaste valkude mobilisatsiooni. Aminohapete tase veres väheneb, albumiini ja teiste valkude süntees väheneb. Selle tulemusena areneb kwashiorkorile iseloomulik hüpoalbumineemia, tursed ja maksa rasvade degeneratsioon.

Mineraalainete puudus on osaliselt tingitud kaalulangusest ja rakuvälise vedeliku kadumisest. Kaaliumi ja magneesiumi kadu võib nende ainete rakusiseste varude mobiliseerimise tõttu olla ebaproportsionaalselt suur. Puudust süvendab mineraalide ebapiisav tarbimine (näiteks parenteraalne toitumine, kasutades energiaallikana ainult glükoosi) ja nende kadude suurenemine (suurenenud diurees, kõhulahtisus, fistul).

Paastumine ei ole tavaliselt surmav. Organismi kohanemine energiapuudusega hõlmab kesknärvisüsteemi energiavajaduse rahuldamist rasvhapete ja ketoonkehade oksüdatsiooni kaudu, ainevahetuse aeglustumist, mis aitab kaasa valguvarude säilimisele. Paastumine on ohtlikum ägedate või krooniliste haiguste korral. Need aitavad kiirendada põhiainevahetust, kiirendada kehakaalu langust, samuti lämmastiku ja oluliste toidukomponentide kadu. Kas see toime tuleneb põletiku, infektsiooni, palaviku ja haavade paranemise otsestest metaboolsetest tagajärgedest või on vahendatud põletikuliste vahendajate, nagu OP alfa, IL-2 ja IL-6, toime, pole päris selge.

Seega tekib ebapiisava toitumise korral ägedate või krooniliste haiguste taustal tõsine valgu-energia alatoitumus. Niisiis, seda täheldatakse sageli AIDS-i korral (tõenäoliselt söögiisu, palaviku ja kõhulahtisuse tõttu).

Valgu-energia alatoitluse sümptomid

Kerge kuni mõõdukas valgu-energia alatoitumus. Lapsed ei võta kaalu ega pikkuse juurde. Täiskasvanutel täheldatakse kehakaalu langust, kuigi see ei pruugi olla nii märgatav turse või rasvumise korral. Triitsepsi kohal oleva nahavoldi paksus ja õlapiirkonna lihasmass väheneb.

Neeruhaiguse puudumisel on igapäevase kreatiniini eritumise ja kasvu suhe (mõõdetakse kord nädalas) valgupuuduse tundlik näitaja. Albumiini, transferriini ja transtüretiini (prealbumiini) taseme langus veres. T3 tase langeb ja vastupidine T3 tase tõuseb. Ainevahetus aeglustub. Võimalik on lümfopeenia ja glükoositaluvuse häire. Südame suurus on vähenenud.

Raske valgu-energia alatoitumus. Tõsise valgu-energia alatoitumusega kaasnevad selgemad muutused kliinilistes ja laboratoorsetes parameetrites. Füüsilisel läbivaatusel tuvastatakse roietevahelise ruumi tagasitõmbumine, oimuslihaste atroofia ja jäsemete lihaste atroofia. Nahaalune kude on atroofeerunud või puudub. Iseloomustab apaatia, väsimus, külmatunne, naha depigmentatsioon ja juuste depigmentatsioon, teravnenud näojooned; nahk on kuiv ja lõhenenud. Kaugelearenenud juhtudel tekivad lamatised, nahk haavandub. Vererõhk langeb, samuti kehatemperatuur, pulss nõrgeneb. Kõikide organite ja süsteemide funktsioonid on häiritud.

Kardiovaskulaarsüsteem, hingamissüsteem ja neerud. Ventilatsiooni reaktsioon hüpoksiale on nõrgenenud. Südame ja neerude kaal langeb koos lahja kehamassi vähenemise ja aeglasema ainevahetuse kiirusega ning seetõttu on südame väljund ja GFR, kuigi vähenevad, siiski kooskõlas keha vajadustega. Infektsiooni, stressi, aga ka BCC ja toiteväärtuse kiire taastumise korral on südamepuudulikkus võimalik.

Veri. BCC, hematokriti, albumiini ja transferriini tase ning lümfotsüütide arv veres väheneb. Areneb normotsüütiline normokroomne aneemia – tavaliselt erütropoeesi vähenemise tõttu valgusünteesi vähenemise tõttu. Aneemiat süvendab raua, foolhappe ja B6-vitamiini puudus.

Ainevahetus. Basaalainevahetus ja kehatemperatuur langevad ilmselt T3 taseme languse ja nahaaluse koe soojusisolatsiooni funktsiooni kadumise tõttu. Terminaalses staadiumis areneb hüpoglükeemia.

Seedetrakt ja kõhunääre. Täheldatakse soolestiku villi atroofiat, peensoole mikrofloora kasvu; pankrease eksokriinsed ja endokriinsed funktsioonid on häiritud. Esineb malabsorptsioon ja laktoositalumatus. Need sümptomid ei pruugi olla tingitud nälgimisest endast, vaid tegevusetusest tingitud seedetrakti atroofiast, kuna sarnaseid muutusi täheldatakse täieliku parenteraalse toitumise korral.

Immuunsüsteem. Humoraalne immuunsus tavaliselt säilib; laboriuuringud näitavad rakulise immuunsuse rikkumist. Sageli arenevad kopsupõletik ja muud infektsioonid, sealhulgas oportunistlikud.

Haavade paranemine. Haavade (ka operatsioonihaavade) paranemine aeglustub. Haava servad on sageli lahku.

Reproduktiivsüsteem. Häiritud on munaraku istutamine, loote kasv ja areng. Sünnitus kulgeb tüsistustega, laktatsioon väheneb. Vastsündinul on kasvupeetus; ellujäänud lastel on tulevikus võimalik kognitiivne kahjustus.

Valgu-energia alatoitluse ravi

Kerge kuni mõõduka valgu-energia alatoitluse korral tuleks selle seisundi võimalikud põhjused kõrvaldada. Valgu- ja energiakogust suurendatakse (vastavalt ideaalkaalule), et kõrvaldada nende puudus. Kõigile patsientidele määratakse multivitamiinid. Samuti tegelevad nad mineraalainete (sh mikroelementide) defitsiidi ravi ja ennetamisega, et vältida eluohtlikku hüpokaleemiat, hüpomagneseemiat, hüpofosfateemiat jne. Kui patsient suudab süüa ja neelata, piisab iseseisvast toitumisest. Söögiisu vähenemise või hammaste puudumise korral määratakse isetoitmiseks või sondiga toitmiseks täiendavalt vedelad toitesegud.

Tõsise valgu-energia alatoitluse korral on vaja kiiremat sekkumist. Selliste patsientide ravi on keeruline mitmel põhjusel:

• Haigused, mis põhjustavad valgu-energia alatoitumust, on rasked ja raskemini ravitavad. Mõnikord saab lämmastiku tasakaalu taastada alles pärast infektsiooni paranemist ja palaviku kõrvaldamist.
• Valgu-energia defitsiit võib iseenesest takistada selle põhjustanud raske haiguse paranemist. Sellistel juhtudel tuleb sondi või parenteraalset toitmist alustada niipea kui võimalik.
• Toidu tarbimine seedetrakti kaudu soodustab limaskesta atroofiast ning soole- ja pankrease ensüümide puudulikkusest tingitud kõhulahtisust. Sel juhul võib olla näidustatud täielik parenteraalne toitmine.
• Vajalik on kõrvaldada teiste toidukomponentide (vitamiinid, olulised mineraalid, mikroelemendid) samaaegne puudus.

Täiskasvanutel taastub toiteväärtus aeglaselt ja mitte alati täielikult; lastel taastub 3-4 kuu jooksul. Kõikidel juhtudel on vajalikud haridus- ja rehabilitatsiooniprogrammid, samuti psühholoogilised ja sotsiaalsed tugimeetmed.

Milliste arstide poole tuleks pöörduda, kui teil on valgu-energia defitsiit

Toitumisspetsialist

Terapeut

14.11.2019

Eksperdid nõustuvad, et avalikkuse tähelepanu tuleb juhtida südame-veresoonkonna haiguste probleemidele. Mõned neist on haruldased, progresseeruvad ja raskesti diagnoositavad. Nende hulka kuuluvad näiteks transtüretiini amüloidne kardiomüopaatia

14.10.2019

12., 13. ja 14. oktoobril toimub Venemaal mastaapne tasuta verehüübimistesti seltskondlik aktsioon “INR Day”. Tegevus on ajastatud ülemaailmse tromboosipäevaga.

07.05.2019

Meningokokkinfektsiooni haigestumus Venemaa Föderatsioonis kasvas 2018. aastal (võrreldes 2017. aastaga) 10% (1). Üks levinumaid viise nakkushaiguste ennetamiseks on vaktsineerimine. Kaasaegsete konjugaatvaktsiinide eesmärk on ennetada meningokokkinfektsiooni ja meningokokk-meningiidi esinemist lastel (isegi väga noortel), noorukitel ja täiskasvanutel.

Viirused mitte ainult ei hõlju õhus, vaid võivad sattuda ka käsipuudele, istmetele ja muudele pindadele, jäädes aktiivseks. Seetõttu on reisidel või avalikes kohtades soovitatav mitte ainult välistada suhtlemist ümbritsevate inimestega, vaid ka vältida ...

Hea nägemise taastamine ning prillide ja kontaktläätsedega igaveseks hüvasti jätmine on paljude inimeste unistus. Nüüd saab selle kiiresti ja turvaliselt teoks teha. Nägemise laserkorrektsiooni uusi võimalusi avab täiesti kontaktivaba Femto-LASIK tehnika.