2) стреловидный шов стоит в одном из косых размеров

3) стреловидный шов стоит на одинаковом расстоянии до мыса и лона

4) лобный шов в прямом размере входа в таз

5) стреловидный шов в прямом размере входа в таз

232. При заднем асинклитизме:

Стреловидный шов отклоняется кпереди (к лону) во входе в таз

2) стреловидный шов отклоняется кзади (к крестцу) во входе в таз

3) передняя теменная кость находится ниже лобной кости

4) передняя теменная кость находится ниже задней

233. При переднем асинклитизме:

1) стреловидный шов отклоняется кпереди (к лону) во входе в таз

Стреловидный шов отклоняется кзади (к крестцу) во входе в таз

3) задняя теменная кость находится ниже лобной кости

4) задняя теменная кость находится ниже передней

5) стреловидный шов не отклоняется

234. Глазницы, кончик носа, подбородок определяются при:

1) затылочном предлежании

3) лобном предлежании

Лицевом предлежании

5) тазовом предлежании

235. Лобный шов, корень носа, передний угол большого родничка определяются при:

1) лицевом предлежании

2) переднеголовном предлежании

3) затылочном предлежании

Лобном предлежании

5) тазовом предлежании

Физиологические роды

236. Для предвестников родов не характерно:

1) безболезненные, нерегулярные схватки

2) формирование родовой доминанты

3) отхождение слизистой пробки

Увеличение высоты дна матки на несколько сантиметров

5) усиливается тонус симпатической нервной системы

237. Для прелиминарного периода не характерно:

1) длительность не более 6 часов

Регулярность схваток

3) безболезненность схваток

4) удовлетворительное общее состояние беременной

5) структурные изменения шейки матки

238. Для зрелой шейки матки характерно:

Расположение ее по проводной оси таза

2) размягчение ее в области наружного зева

3) проходимость цервикального канала для кончика пальца

4) укорочение шейки до 2 см

5) положение предлежащей части подвижно над входом в малый таз

239. Зрелый тип шейки матки определяется:

1) в 30-36 недель беременности

2) в 36-38 недель беременности

3) в 38-42 недели беременности

За 10-14 дней до родов

5) в 3 триместре беременности

240. К методам оценки готовности организма беременной к родам не относится:

1) определение степени зрелости шейки матки

2) окситоциновый тест

3) маммарный тест

Тест с поворотом

5) кольпоцитологический тест

241. Правило тройного нисходящего градиента не включает:

Сила сокращения в дне матки меньше, чем в теле

2) волна сокращения распространяется сверху вниз

3) пики сокращений должны совпадать

4) активно расслабляются циркулярные мышцы шейки матки

5) сила сокращения в теле матки больше, чем в нижнем сегменте

242. При физиологических родах плод рождается в:

1) переднеголовном предлежании

Затылочном предлежании

3) лобном предлежании

4) лицевом предлежании

5) тазовом предлежании

243. Признаками начала первого периода родов является:

1) излитие околоплодных вод

2) наличие «зрелой» шейки матки

Появление регулярных схваток

4) вставление головки во вход в малый таз

5) появление нерегулярных схваток

244. О начале второго периода родов свидетельствует:

1) появление потуг

2) расположение головки плода во входе в малый таз

3) пролабирование плодного пузыря

Полное раскрытие шейки матки

5) отхождение околоплодных вод

245. Скорость раскрытия маточного зева в активной фазе родов у первородящих:

1) 1-1,5 см в 1 час

См в 1 час

3) 2,5-3 см в 1 час

4) 0,5-1 см в 1 час

5) 2-2,5 см в 1 час

246. Скорость раскрытия маточного зева в активной фазе родов у повторнородящих:

1) 1-1,5 см в 1 час

2) 1,5-2 см в 1 час

3) 2,5-3 см в 1 час

4) 0,5-1 см в 1 час

См в 1 час

247. Средняя продолжительность первого периода родов у первородящих составляет:

248. Средняя продолжительность родов у повторнородящих составляет:

249. Назовите признаки начала второго периода родов:

1) появление потуг

2) излитие околоплодных вод

ВЫСОКОЕ ПРЯМОЕ СТОЯНИЕ СТРЕЛОВИДНОГО ШВА.

Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может перейти в высокое прямое вставление стреловидного шва.

Вопрос о том, имеется ли высокое прямое стояние головки или высокое ее вставление, решается потому, удается ли или не удается после отхождения вод оттолкнуть головку вверх.

Передний вид высокого прямого стояния стреловидного шва является нормальным элементом биомеханизма родов при поперечносуженном тазе. Так как при этой форме таза поперечные размеры сужены, головка вынуждена установиться стреловидным швом в прямом размере плоскости входа в малый таз в переднем виде. При этом головка совершает сгибание. Таким образом, головка, сгибаясь, вставляется в плоскость входа в малый таз своим малым косым размером, который равен 9,5 см. и в дальнейшем, не совершая поворота, проходит стреловидным швом через прямые размеры всех плоскостей таза до выхода и, совершая разгибание, рождается.

Так как малый косой размер (9,5 см.) меньше, чем любой прямой размер любой плоскости малого таза, головка не встречает препятствий на своем пути и не испытывает затруднений при рождении.

Однако, если головка установится стреловидным швом в прямом размере плоскости входа в малый таз в заднем виде , биомеханизм родов будет иным. Так как для всех биомеханизмов в заднем виде характерно разгибание, головка во входе в малый таз разгибается и вставляется своим прямым размером (12 см.). Так как прямой размер плоскости входа в малый таз равен 11 см., то головка встречает препятствие для продвижения уже во входе в малый таз и дальнейшее ее движение становится невозможным.

В результате это приведет к появлению симптомов клинически узкого таза.

В случае наличия заднего вида высокого прямого стояния стреловидного шва показано кесарево сечение.

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называется патология родов, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода.

Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность.

Для обозначения такого состояния пользуются иногда термином «срединное, или глубокое, поперечное стояние стреловидного шва».

Низкое поперечное стояние головки формируется при наличии у женщины простого плоского таза. При этом головка, во входе стоявшая в поперечном размере, в широкой части малого таза не может совершить внутренний поворот из-за выраженного уменьшения прямых размеров, а проходит до плоскости выхода малого таза в поперечном размере.

Диагноз низкого поперечного стояния головки ставится, как правило, когда головка уже находится на тазовом дне. До этого момента головка опускается нормально, а на тазовом дне или в плоскости выхода ее продвижение останавливается. При влагалищном исследовании обнаруживают стреловидный шов в поперечном размере плоскости узкой части или выхода.

В классических акушерских пособиях отмечается, что в ряде случаев рождение головки при низком поперечном стоянии стреловидного шва возможно, если при наличии хорошей родовой деятельности произойдет ее поворот в косой размер, в котором она и родится. Однако на практике этого, как правило, не происходит. Поэтому при обнаружении низкого поперечного стояния стреловидного шва во избежание материнского и плодового травматизма роды необходимо закончить путем экстренного кесарева сечения. При этом акушерка стерильной перчаткой во время операции должна «подать» головку врачу-хирургу, так как технически ее извлечение при низком стоянии будет затруднительно.

Наложение акушерских щипцов при низком поперечном стоянии стреловидного шва не показано, так как отсутствует одно из условий: соответствие размеров головки тазу матери.

Необходимо помнить старую акушерскую поговорку: «Щипцы для узкого таза - как кулак для глаза».

При мертвом плоде в такой ситуации проводят плодоразрушающую операцию – краниотомию.

Вопросы для самоконтроля

1. Что такое синклитическое вставление головки?

2. Дайте определение понятия «асинклитизм».

3. Что такое передний асинклитизм? Назовите его по автору.

4. Дайте определение заднего асинклитизма. Как фамилия акушера, впервые описавшего его?

5. При какой форме таза асинклитическое вставление головки является нормой?

6. Какой вид асинклитизма является благоприятным и почему?

7. Почему при заднем асинклитизме роды, как правило, невозможны?

8. Что такое высокое прямое стояние стреловидного шва?

9. Для какой формы таза характерно образование высокого прямого стояния стреловидного шва?

10. При каком виде высокого прямого стояния стреловидного шва роды через естественные родовые пути невозможны?

11. Что такое низкое поперечное стояние стреловидного шва?

12. При какой форме таза оно образуется?

13. Какова должна быть тактика акушера при выявлении низкого поперечного стояния стреловидного шва?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ из предложенных:

1. Женский таз после 18 лет состоит из :

а. 4 -х костей

б. 7 костей

в. 5 костей

2. Лонный угол женского таза составляет :

а. 75 градусов

б. 100-110 градусов

в. 140 градусов

3. Проводная ось таза - это :

а. линия, соединяющая середины всех прямых размеров всех плоскостей малого таза

б. линия, соединяющая точки пересечения всех размеров каждой плоскости малого таза

в. линия, соединяющая середины всех поперечных размеров всех плоскостей малого таза.

4. Проводная точка - это :

а. наиболее низко расположенная точка на предлежащей части, которая первой проходит по проводной оси таза и первой рождается из половой щели

б. точка, которой плод фиксируется к нижнему краю симфиза

в. точка на головке, которая определяется при влагалищном исследовании.

5. Наибольшим размером в плоскости узкой части малого таза является :

а. поперечный

в. прямой

6. Средний косой размер головки плода равен :

7. Сколько плоскостей выделяют в малом тазу :

8. Чему равен поперечный размер плоскости широкой части малого таза ?

9. Чему равен прямой размер плоскости узкой части?

10. Угол наклонения таза – это:

а. угол, на который наклоняется таз во время родов

б. угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта

в. угол между плоскостями входа и выхода малого таза

11. Какой инструмент используют для измерения наружных размеров таза?

а. сантиметровую ленту

б. тазомер

в. линейку

11. В чем отличие биомеханизма родов в заднем виде затылочного предлежания от биомеханизме родов в переднем виде затылочного предлежания (возможно несколько вариантов ответа)?

а. дополнительное сгибание головки

б. разгибание головки в плоскости широкой части малого таза

в. неправильная ротация

г. начало поворота в узкой части малого таза

12. Что является проводной точкой при переднеголовном предлежании ?

а. середина расстояния между большим и малым родничками

б. большой родничок

в. середина лба

13. Где начинается внутренний поворот головки при лобном и лицевом предлежании?

б. в плоскости широкой части малого таза

в. во входе в малый таз.

14. Назовите точки фиксации при лобном предлежании :

а. лоб, затылок, граница верхней и средней трети передней ручки

б. подъязычная кость, граница верхней и средней трети передней ручки

в. верхняя челюсть, подзатылочная ямка, граница верхней и средней трети переднего плечика

15. Что является проводной точкой при лобном предлежании?

а. верхняя челюсть

б. подбородок

в. середина лба

16. Что является проводной точкой при лицевом предлежании?

а. верхняя челюсть

б. подбородок

в. подъязычная кость

17. В каком косом размере проходят плечики при тазовом предлежании?

а. в том же, что и ягодицы

б. в противоположном тому, в котором проходили ягодицы

в. они не проходят в косом размере

18. Каким размером рождается головка при тазовом предлежании?

а. прямым

б. средним косым

в. малым косым

19. Каким размером рождается головка при лобном предлежании:

а. средним косым (10 см., окружность 33 см.)

б. большим косым (13,5 см., 38-40 см.)

в. вертикальным (9,5 см., окружность 32-33 см.)

20. Где начинается внутренний поворот ягодиц?

а. в узкой части полости малого таза

в. во входе в малый таз.

21. Поперечные размеры таза можно оценить, измерив :

а. диагональную конъюгату;

б. conjugata externa;

в. distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica.

22. Чему равна наружная конъюгата?

23. Где начинается внутренний поворот ягодиц?

а. в узкой части полости малого таза

б. в широкой части полости малого таза

в. во входе в малый таз.

24. Чему равна distantia spinarum?

25. Чему равна distantia trochanterica ?

26. Distantia cristarum – это:

а. расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей

б. расстояние между передневерхними остями подвздошных костей

в. расстояние между вертелами бедренных костей.

27. Диагональная конъюгата в норме равна:

28. Асинклитизм Негеля – это:

а. передний асинклитизм

б. задний асинклитизм

в. косой асинклитизм.

29. Для какой формы таза характерно асинклитическое вставление?

а. плоский

б. поперченосуженный

в. общеравномерносуженный.

30. Для какой формы таза характерно высокое прямое стояние стреловидного шва?

а. плоский

б. поперченосуженный

в. общеравномерносуженный.

31. Для какой формы таза характерно низкое поперечное стояние стреловидного шва?

а. плоский

б. поперченосуженный

в. общеравномерносуженный.

32. Вставление головки определяют с помощью:

а. приемов Леопольда - Левицкого

б. влагалищного исследования

Основная литература

1. Бодяжина, В.И. Акушерство [Текст]: учебник / В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенков. - М: Мед., 1995г. – 477 с., илл., табл.

2. Айламазян Э.К. Акушерство [Текст]: учебник/ Э.К. Айламазян. - С.-Пб: СпецЛит, 2007. - 528 с., илл., табл.

3. Савельева Г.М. Акушерство [Текст]: учебник / Г.М. Савельева. – М.: «Медицина», 2000. - 816 с., илл., табл.

Дополнительная литература

1. Акушерство от десяти учителей [Текст]: учеб. пособие / под ред. С. Кэмпбелла и К.Лиза.- –М.: Мед.информагенство, 2004. - 455 с.: илл.,табл.

2. Акунц, К.Б. Аттестационные вопросы для акушеров-гинекологов, семейных врачей, студентов и акушерок [Текст]: учеб.-метод. пособие / К.Б. Акунц, Н.С. Оганесян. - М.: «Триада-Х», 2002. - 176 с.: табл.

3. Акушерство. Ч.1. Физиологическое акушерство. Акушерский мониторинг. [Текст]: практикум / под ред. Радзинского В.Е.. – М.: Изд-во РУДН, 2005. - 174 с., илл.

4. Герасимович, Г.И. Акушерство [Текст]: учебное пособие для студентов высш. мед. образов.учреждений. – Минск: 2004. - 815 с., илл., табл.

5. Шабалов, Н.П. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии [Текст]: руководство/ Н.П. Шабалов, В.Ф. Бежнарь, И.В. Берлев и др. – СПб: Фолиант, 2007. - 633 с., илл., табл.

Изучение формы и размеров головки плода имеет особое значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений (поворотов).

Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые пути. После рождения головки родовые пути, обычно, достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Изучение головки имеет значение для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.

Головка зрелого плода обладает рядом особенностей. Лицевые кости плода соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые определяют известную их подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называют швами . Небольшие пространства в местах пересечения швов называют родничками . Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа плода легко гнутся. Указанные особенности строения костей придают головке плода пластичность , т.е. способность изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, основной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы :

Стреловидный шов (sutura sagitalis) проходит между теменными костями. Спереди шов переходит в большой родничок, сзади – в малый.

Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов.

Венечный шов (sutura caronalis) соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.

Ламбдовидный (затылочный) шов (sutura lambdoidea) соединяет затылочную кость с теменными.

В области соединения швов располагаются роднички (пространства, свободные от костной ткани). Практическое значение имеет большой и малый роднички.

Большой (передний) родничок (fonticulus magnus s. anterior) находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы венечного шва.

Малый (задний) родничок (fonticulus parvus, s posterior) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму; от малого родничка отходят три шва: кпереди стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва.

Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой стороне черепа. Крыловидный родничок (pterion) расположен на месте соединения теменной, основной, лобной и височной костей. Звездчатый родничок (asterion) находится на месте соединения теменной, височной и затылочной костей. Эти роднички особого диагностического значения не имеют.

Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных, два лобных.

Размеры головки зрелого плода следующие:

Прямой размер (diameter fronto-occipitalis) – от надпереносья (glabella) до затылочного бугра – равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру (circumferentia fronto-occipitalis) – 34 см.
Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) – от подбородка до затылочного бугра – равен 13-13,5 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia mento-occipitalis) – 38-42 см.
Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus) – от подзатылочной ямки до первого угла большого родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), 32 см.
Средний косой размер (diameter suboccipitio-frontalis) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – равен 10 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis) - 33 см.
Отвесный или вертикальный размер (diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) – от верхушки темени (макушки) до подъязычной области – равен 9,5-10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см.
Большой поперечный размер (diameter biparietalis) - наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25-9,5 см.
Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см.
Размеры туловища следующие:

Размер плечиков – поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) – равен 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.
Поперечный размер ягодиц (diameter bisiliacalis) равен 9-9,5 см. Окружность 28 см.

В некоторых случаях головка вступает в таз таким образом, что стреловидный шов совпадает с прямым размером входа таза. Такое отклонение от нормального механизма родов называется высоким прямым стоянием головки. При этом затылок может быть обращен к симфизу или крестцу. Если затылок обращен кпереди, образуется передний вид высокого прямого стояния головки, если же затылок повернут кзади, образуется задний вид высокого прямого стояния головки.

Возникновению высокого прямого стояния головки в значительной мере способствуют узкий таз, поперечное сужение таза, понижение тонуса матки и брюшной стенки.

Высокое прямое стояние стреловидного шва может быть приспособительным механизмом при поперечносуженном тазе, если у него увеличен прямой размер входа в малый таз. Во всех остальных случаях оно свидетельствует о нарушении механизма родов, требующего операции кесарева сечения.

При переднем виде высокого прямого стояния головки прогноз значительно лучше, чем при заднем, так как головка максимально сгибается и проходит в таком виде через все плоскости таза. Дойдя до дна таза, головка упирается подзатылочной областью в симфиз и разгибается (прорезывается).

Задний вид высокого прямого стояния головки. Если размер головки плода невелик, таз нормальный и родовая деятельность энергичная, головка в таком состоянии опускается в таз. В полости таза может произойти поворот головки на 180°, и она прорезывается в переднем виде. Если же поворот не совершится, головка прорезывается в заднем виде.

При заднем виде высокого прямого стояния головки самостоятельные роды бывают редко. В большинстве случаев приходится прибегать к оперативному родоразрешению (кесарево сечение, наложение щипцов, краниотомия).

17.6.2. Низкое поперечное стояние головки

Низким поперечным стоянием головки называется такое отклонение механизма родов от нормы, при котором внутренний поворот головки не совершается и ее стреловидный шов оказывается в поперечном размере выхода малого таза.

Низкое поперечное стояние головки чаще всего возникает при суженном тазе, особенно при простом плоском. Определенное значение при этом имеет расслабление мышц тазового дна.

Низкое поперечное стояние головки, являясь аномалией механизма родов, нарушает процесс изгнания плода, так как головка, остановившись стреловидным швом в поперечном размере выхода таза, прорезаться не может. Прорезывание головки может произойти только после ее поворота, когда стреловидный шов перейдет из поперечного в прямой размер выхода таза. Однако такой поворот возможен только при сильной и продолжительной родовой деятельности, а также при условии, что таз не имеет значительного сужения. Если поворот не произойдет, возникают осложнения, являющиеся серьезной угрозой матери и плоду (сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, разрыв матки, гипоксия плода). Роды необходимо закончить наложением акушерских щипцов. Если плод погиб, производят краниотомию.