Söömishäired on patoloogilised seisundid, mis arenevad toitainete ebapiisava või liigse tarbimise ja / või imendumise tagajärjel. Söömishäireid iseloomustab füüsilise arengu, ainevahetuse, immuunsuse, siseorganite ja kehasüsteemide morfofunktsionaalse seisundi halvenemine.

Vastavalt RHK-10-le kuuluvad söömishäirete rühma järgmised rubriigid.

E40-46-valgu-energia puudus.

E50-64 - muud toitumisvaegused (vitamiinide ja mineraalide puudus).

E65-68 - ülekaalulisus ja muud liigne toitumine.

VALGU-ENERGIA EBAPÜSTIKUS

Sünonüümid:

Hüpotroofia tüübi düstroofia;

Hüpotroofia;

Alatoitluse sündroom;

Alatoitluse sündroom;

Hypostatura;

Alatoitumine.

Alatoitumuse sündroom on universaalne kontseptsioon, mis kajastab organismis toimuvaid protsesse mis tahes oluliste toitainete (valgud ja muud energiaallikad, vitamiinid, makro- ja mikroelemendid) puudusega. Alatoitumine võib olla esmane toitainete ebapiisava tarbimise tõttu ja teisejärguline haiguse või vigastuse tõttu tekkinud alatoitluse, omastamise või toitainete metabolismi tõttu. Kitsam mõiste "valgu-energia puudus" kajastab muutusi kehas, mis on seotud valdavalt valgu puudusega

ja / või muu energiasubstraat.

Valgu-energia alatoitumus (PEW) on toidust sõltuv seisund, mis on põhjustatud ülekaalulisest valgu- ja / või piisava kestusega energia näljast.

ja / või intensiivsus. PEM avaldub homöostaasi kompleksse rikkumisena põhiliste ainevahetusprotsesside muutuste, vee-elektrolüütide tasakaaluhäirete, kehakoostise muutuste, närvisüsteemi häirete, endokriinsüsteemi tasakaaluhäirete, immuunsüsteemi pärssimise, seedetrakti ja teiste organite talitlushäirete kujul. ja nende süsteemid.

Eriti ebasoodne on PEM -i mõju aktiivselt kasvavale ja arenevale lapse kehale. PEM põhjustab lapse füüsilises ja neuropsüühilises arengus olulist viivitust, mille tagajärjel on häiritud immunoloogiline reaktsioonivõime ja toidutaluvus.

ICD-10 KOODID

RHK-10 puhul kuulub PEM IV klassi "Endokriinsüsteemi haigused, söömishäired ja ainevahetushäired".

E40-E46. Toitumise puudumine.

E40. Kwashiorkor.

E41. Toitumishullus.

RCHRH (Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi vabariiklik tervishoiu arenduskeskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2015

Toitumisalane marasmus (E41), täpsustamata valgu-energia alatoitumus (E46), mõõdukas kuni kerge valgu-energia alatoitumus (E44), valgu-energia alatoitumusest tingitud arengupeetus (E45), Kwashiorkor (E40), marasmic kwashiorkor (E42), raske valgu-energia alatoitumine, täpsustamata (E43)

Laste gastroenteroloogia, pediaatria

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Soovitatav
Ekspertnõukogu
RSE on REM "Vabariiklik Keskus
tervise areng "
terviseministeerium
ja sotsiaalset arengut
Kasahstani Vabariik
kuupäev 6. november 2015
Protokoll nr 15

Protokolli nimi: Valk - laste energiapuudus

Valk - energiapuudus- lapse ebapiisav toitumine, mida iseloomustab kehakaalu suurenemise peatumine või aeglustumine, nahaaluse aluse järkjärguline vähenemine, keha proportsioonide halvenemine, toitumisfunktsioonid, ainevahetus, spetsiifilise, mittespetsiifilise kaitsevõime nõrgenemine ja keha asteeniseerumine. , kalduvus teiste haiguste tekkeks, füüsiline ja närviline viivitus - vaimne areng.

Protokolli kood:

ICD-10 kood (id):
· E40-E 46. Alatoitumine (hüpotroofia: sünnieelne, sünnitusjärgne).
E40. Kwashiorkor.
E41. Toitumishullus.
E42. Marasmiline kwashiorkor.
E43. Raske valgu-energia alatoitumine, täpsustamata.
E44. Valgu-energia alatoitumine, täpsustamata, mõõdukas kuni kerge.
E45. Valgu põhjustatud arengupeetus - energiapuudus.
E46. Täpsustamata valgu-energia alatoitumine.

Protokollis kasutatud lühendid:

Protokolli väljatöötamise kuupäev: 2015 aasta.

Protokolli kasutajad: lastearstid, üldarstid, lasteneuroloogid, gastroenteroloogid, endokrinoloogid, kirurgid, onkoloogid, hematoloogid, pulmonoloogid, elustamisarstid.

Soovituste tõendite taseme hindamine.
Tõendustaseme skaala:

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon:

Esinemise ajaks:
· Sünnieelne;
· Sünnitusjärgne.

Etioloogia järgi:
· Toitumine;
· Nakkuslik;
· Seotud režiimi, toitumise puudustega;
· Seotud sünnieelsete kahjustavate teguritega;
· Põhjuseks pärilik patoloogia ja kaasasündinud arenguanomaaliad.

Raskuse järgi:
PEM I aste - kehakaalu puudujääk 11-20%;
PEM II aste - kehakaalu puudujääk 21-30%;
· PEM III aste - kehakaalu puudujääk ›30%.

Perioodide kaupa:
· Esialgne;
· Progressioon;
· Stabiliseerimine;
· Taastumine.

Vormi järgi:
· Äge - avaldub kehakaalu ülekaalus ja selle puudujäägis kasvuks vajaliku kehakaalu suhtes;
· Krooniline - avaldub mitte ainult kehakaalu puudumise, vaid ka märkimisväärse kasvupeetuse tõttu.

Mõned PEM -variandi erivariandid:
Kwashiorkor, söömamarasmus, marasmiline kwashiorkor;
· Alatoitumus vanematel lastel;
· Mikroelementide (vask, tsink, seleen) puudus.

Kliiniline pilt

Sümptomid, muidugi

Diagnostilised kriteeriumid diagnoosi seadmiseks

:

Kaebused ja anamnees:
Kaebused: sõltuvalt patoloogiast, mis põhjustas alatoitumise märke: kehv kehakaalu tõus ja pikkus, halb isu, söömisest keeldumine, oksendamine, iiveldus, lämbumine söötmisel, puhitus, lahtised väljaheited, kõhukinnisus, suured väljaheited, kõhuvalu, turse, krambid, köha , õhupuudus, pikaajaline palavik, ärevus, kuiv nahk, juuste väljalangemine, küünte deformatsioon, nõrkus.

Anamnees: määrata lapse haigus, mis põhjustab PEM -i märke.

Tabel 1 - Laste alatoitluse peamised põhjused

Kliinilised kriteeriumid:
· Füüsilise seisundi hindamine (vanusepiirangute järgimine kehakaalu, keha pikkuse jms osas) vastavalt kümnenditabelitele;
· Somaatilise ja emotsionaalse seisundi hindamine (elavus, reaktsioon keskkonnale, haigestumus jne);
· Naha hindamine (kahvatus, kuivus, lööve jne);
· Limaskestade seisundi hindamine (ahtri, rästaste jt olemasolu);
· Koeturgori hindamine;

Õige (ideaalne) kehakaal lastel määratakse kindlaks, kasutades tabeleid, mille järgi jaotatakse kehakaal iga protsentiili või protsentiili järgi sõltuvalt lapse pikkusest ja vanusest ning soost. Laste antropomeetriliste näitajate uurimisel hinnatakse pea, rindkere, kõhu, õla, reie ümbermõõtu, samuti naha paksust ja rasvakurdusid standardpunktides. Väikelastel on suur tähtsus pea ümbermõõdu, hammaste arvu ja fontanellide suuruse näitajatele.

Tabel 2 - Valgu -energia alatoitumise klassifikatsioon väikelastel (vastavalt Waterlow J.C., 1992)

PEM I astmega - kõhu vähenemine;
II astme PEM - kõhu, jäsemete vähenemine;
PEM III astmega - puudumine näol, kõhul, pagasiruumis ja jäsemetel.

Füüsiline ja laboratoorne läbivaatus: füüsilise ja neuropsüühilise arengu hilinemine.

Ben 1 kraad- seda ei diagnoosita alati, kuna lapse üldine seisund kannatab vähe. Sümptomid: mõõdukas motoorne rahutus, vähenenud roojamine, naha kahvatus, nahaaluse rasva hõrenemine pagasiruumis ja / või kõhus. Naba piirkonnas ulatub nahaalune rasvakiht 0,8 - 1,0 cm Kehakaal väheneb 10-20% nõutavast väärtusest. KMI - 17 - 18,4. Tšulitskaja rasvasuse indeks ulatub 10-15-ni (tavaliselt 20-25). Psühhomotoorne areng on eakohane, immunoloogiline reaktsioonivõime ja toidutaluvus ei muutu. Vere valgu spektris - hüpoalbumineemia. Rahhiidi sümptomid, defitsiitne aneemia.

BenII aste- mida iseloomustavad väljendunud muutused kõigis elundites ja süsteemides. Söögiisu vähenemine, korduv oksendamine, unehäired. Psühhomotoorses arengus on viivitus: laps ei hoia hästi pead, ei istu, ei seisa jalgadel, ei kõnni. Termoregulatsiooni häired avalduvad kehatemperatuuri oluliste kõikumistega kogu päeva jooksul. Subkutaanse rasva järsk hõrenemine kõhul, pagasil ja jäsemetel. Nahavolt nabas on 0,4-0,5 cm, Chulitskaya indeks väheneb 10,0-ni. Kaalust mahajäämine 20-30%, kehapikkuses 2-4 cm KMI-15-16,9. Vale tüüpi massi kogunemiskõver. Nahk on kahvatu, kahvatuhall, esineb naha kuivust ja koorumist (polühüpovitaminoosi tunnused). Vähendatud elastsus, kudede turgor ja lihaste toon. Juuksed on tuhmid, rabedad. Vähendatud toidutaluvus. Roojamise iseloom muutub - väljaheide on ebastabiilne, kõhukinnisuse ja kõhulahtisuse vaheldumine. Väljaheites võib leida tärklist, neutraalset rasva, lima, lihaskiude ja soolefloora rikkumist. Uriin lõhnab ammoniaagi järele. Samaaegne somaatiline patoloogia (kopsupõletik, keskkõrvapõletik, püelonefriit), puudulikkus.

BenIII kraad- isutus, üldine letargia, vähenenud huvi keskkonna vastu, aktiivsete liikumiste puudumine. Nägu on kannatav, seniilne, põsed, vajunud Bishi tükkide atroofiani, lõpuperioodil - ükskõiksus. Termoregulatsioon on tõsiselt häiritud, laps jahtub kiiresti. Nahavolt naba tasemel kuni 0,2 cm (praktiliselt kaob). Tšulitskaja rasvasuse indeks on negatiivne. Kehakaalu mahajäämus üle 30%, keha pikkuse mahajäämus üle 4 cm, psühhomotoorse arengu pidurdumine. KMI -<15 Дыхание поверхностное, иногда могут отмечаться апноэ. Тоны сердца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальной гипотонии. Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми испражнениями. Резко нарушена толерантность к пище, нарушены все виды обмена. У большинства больных отмечается рахит, анемия, явления дисбиоза. Терминальный период характеризуется триадой: гипотермией (температура тела 32-33° С), брадикардией (60-49 уд/мин), гипогликемией.

PEM -i kliinilised ilmingud jagunevad sündroomideks:
Troofiliste häirete sündroom: nahaaluse rasva hõrenemine, kudede turgori vähenemine, lame kasvukõver ja kehakaalu puudujääk keha pikkuse suhtes, polühüpovitaminoosi ja hüpomikroelementosi tunnused;
Seedehäirete sündroom: anoreksia, düspeptilised häired, vähenenud toidutaluvus, halva seedimise tunnused koprogrammis;
· Kesknärvisüsteemi düsfunktsiooni sündroom: vähenenud emotsionaalne toon, negatiivsete emotsioonide ülekaal, perioodiline ärevus (III astme PEM - apaatiaga), psühhomotoorse arengu mahajäämus;
· Hematopoeesi häirete sündroom ja immunobioloogilise reaktsioonivõime vähenemine: defitsiitne aneemia, sekundaarsed immuunpuudulikkuse seisundid (eriti kannatab immuunsuse rakuline seos). Märgitakse patoloogiliste protsesside kustutatud ebatüüpilist kulgu.

Diagnostika

Diagnostilised testid:

Põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud, mis viiakse läbi ambulatoorsel tasandil:
· Üldine vereanalüüs;
· Üldine uriinianalüüs;
· Koprogramm;
· Biokeemiline vereanalüüs: üldvalk, üldbilirubiin ja selle fraktsioonid, ALT, AST, glükoos;
Lapse keha pikkuse kaalumine ja mõõtmine

Minimaalne loetelu uuringutest, mis tuleb läbi viia plaanilisele haiglaravile viitamisel: vastavalt haigla sise -eeskirjadele, võttes arvesse volitatud asutuse kehtivat korraldust tervishoiu valdkonnas.

Põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud, mis viiakse läbi statsionaarsel tasandil (plaanilise haiglaravi korral):
· Üldine vereanalüüs (1 kord 10 päeva jooksul);
Üldine uriinianalüüs (üks kord iga 10 päeva järel);
· Biokeemiline vereanalüüs: üldvalk, valgufraktsioonid, üldbilirubiin ja selle fraktsioonid, ALT, AST, glükoos, leeliseline fosfataas, elektrolüütide tase (kaalium, naatrium, magneesium, fosfor, kaltsium, kloor), karbamiid, transferriin, kreatiniin, kolesterool;
· Koprogramm;
EKG;
EchoCG;
· Kõhuorganite, neerude, neerupealiste ultraheli;
· Tegeliku toitumise kontroll ja analüüs - iga päev;

Täiendavad diagnostilised uuringudstatsionaarsel tasemel:
· Higi kloriidide määramine;
· Koe transglutaminaasi (AT kuni TTG) antikehade määramine "Biocard tsöliaakia" testiga;
· Bioloogiliste vedelike külvamine koos kolooniate valikuga;
· Mikroobide tundlikkuse analüüs antibiootikumide suhtes;
· Koagulogramm;
· Immunogramm (lümfotsüütide koguarv, CD4 + T-lümfotsüüdid, granulotsüüdid, komplemendi aktiivsus, immunoglobuliinid A, M, G);
· Kilpnäärme hormoonid (TSH, T3, T4), neerupealised (kortisool, ACTH, 17 ACS), CPK;
· EGD koos biopsiaga;
· Tühiaju limaskesta histoloogiline uurimine;
CT (pea, rind, kõht, vaagnaelundid);
· Soolade igapäevane eritumine;
· Geeniuuringud (vastavalt geneetiku määramisele);
· Rinna- ja kõhuõõne organite röntgenuuring;
Spetsialistide konsultatsioonid: pulmonoloog, gastroenteroloog, immunoloog,
onkoloog, neuroloog, hematoloog, endokrinoloog, meditsiinipsühholoog, psühhiaater, kirurg, südamekirurg, nakkushaiguste spetsialist, geneetik, toitumisspetsialist, elustamisspetsialist.

Instrumentaalsed uuringud:
· EKG - skriiningdiagnostika jaoks;
EchoCG - diagnostilistel eesmärkidel südame morfoloogiliste ja funktsionaalsete muutuste tuvastamiseks;
· Kõhuõõne, neerude ultraheliuuring - sõeluuringuks - diagnostika.
· Fibroösofagogastroduodenoskoopia koos peensoole biopsiaga viiakse diagnostilistel eesmärkidel läbi imendumissündroomiga lastel.
· Fibroösofagogastroduodenoskoopiat tehakse diagnostilistel eesmärkidel lastel, kellel on regurgitatsioon või oksendamine.
· Söögitoru, mao, sapiteede, soolte, kopsude röntgenuuring - kaasasündinud väärarengute välistamiseks.
· Pea, rindkere organite, kõhuõõne, väikese vaagna CT - patoloogilise protsessi välistamiseks.

Laboratoorsed uuringud:

· Higikloriidide määramine - tsüstilise fibroosi kahtluse korral;
· Koe transglutaminaasi (AT kuni TTG) antikehade määramine "Biocard tsöliaakia" testiga - koos imendumishäirega, et välistada tsöliaakia;
· Bioloogiliste vedelike külvamine koos kolooniate valikuga - pikaajalise nakkusprotsessiga;
· Mikroobide tundlikkuse analüüs antibiootikumide suhtes - ratsionaalse antimikroobse ravi valimiseks;
· Koagulogramm - hemostaasisüsteemi diagnostikaks;
· Immunogramm (lümfotsüütide koguarv, CD4 + T -lümfotsüüdid, granulotsüüdid, komplemendi aktiivsus, immunoglobuliinid A, M, G) - immuunpuudulikkuse seisundi välistamiseks;
· Kilpnäärme hormoonid (TSH, T3, T4), neerupealised (kortisool, ACTH, 17 ACS), CPK - kilpnäärme, neerupealiste patoloogia välistamiseks;
soolade igapäevane eritumine - ainevahetushäirete diagnoosimiseks.

Diferentsiaaldiagnostika

Diferentsiaaldiagnostika:
PEM -iga lapse uurimisel ja uurimisel tehakse kindlaks põhjus, mis viis PEM -i tekkeni, ja välistatakse konkureeriv patoloogia.

Sellega seoses on vaja eristada järgmisi haigusi:
· Nakkushaigused;
· Bronhopulmonaarsüsteemi kroonilised haigused;
· Pärilikud ja kaasasündinud ensümaatiad;
· Endokriinsed haigused;
· Kesknärvisüsteemi orgaanilised haigused;
· Kirurgilised haigused;
· Geneetilised haigused;
· Imendumishäire sündroomiga kaasnevad haigused;
· Onkoloogiline patoloogia.

Ravi välismaal

Läbivad ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal, USA -s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid:
· PEM -i põhjustavate tegurite kõrvaldamine;
· Lapse seisundi stabiliseerimine;
· Optimeeritud dieediteraapia;
· Asendusravi (ensüümid, vitamiinid, mikroelemendid);
· Vähenenud immuunsuse taastamine;
· Kaasuvate haiguste ja tüsistuste ravi;
· Optimaalse režiimi korraldamine, hooldus, massaaž, harjutusravi;

Ravi taktika:
Ambulatoorne ravi on näidustatud 1. astme PEM -iga lastele raskete kaasuvate haiguste ja tüsistuste puudumisel;
· PEM II - III astme lastele näidatakse olenevalt haiguse tõsidusest statsionaarset kontrolli ja ravi;
· III astme PEM -iga laste ravimisel, kellel on mitmete elundite puudulikkuse tunnused, käimasoleva infusioonravi ja parenteraalse toitmise korrigeerimiseks, hospitaliseerimine intensiivravi osakonnas;
· PEM -ravi vanematel lastel hõlmab samu üldpõhimõtteid nagu väikelaste PEM -i ravis. Kooliõpilaste jaoks on täiskasvanute PEM-i jaoks kasutatav dieediteraapia vastuvõetav, kuid arvestades vanusega seotud toitainete, koostisosade, kalorite ja haige lapse individuaalseid omadusi.

Ravimivaba ravi:
· Optimaalne unerežiim, vastavalt vanusele, viibige regulaarselt ventileeritavas ja valgusküllases ruumis, märgpuhastust tehakse kaks korda päevas. Õhutemperatuuri tuleb ruumis (palatis) hoida vahemikus 25-26 ° С.
Dieediteraapia: segud, mis põhinevad piimavalgu sügaval hüdrolüüsil koos MCT-ga, kõrge kalorsusega laktoosivaba (Nutrilon Petit Gastro, Alfare, Humana HN MCT; üle aasta vanustele lastele: Nutricomp energia, Nutricomp energiakiud, Nutrien elemental, Fresubin Energy, Diben, Reconvan, Nutrien Immun, Caliper, Pedia Shur Segud enneaegsetele imikutele, mis põhinevad valgu osalisel hüdrolüüsil, MCT-ga, kõrge kalorsusega: Humana O-HA, Pre Nutrilon, Pre Nan, Similak Erihooldus;

Narkootikumide ravi:
Olulised ravimid (tabel 8):
Ensüümipreparaadid - ravimid, mis aitavad parandada seedimisprotsessi ja sisaldavad seedeensüüme (ensüüme). Pankreatiini kõige optimaalsemad mikrosfäärilised ja mikrokapseldatud vormid. Ensüümpreparaate määratakse pikka aega kiirusega 1000 U / kg päevas põhitoidukordade ajal.
Rasvlahustuvad vitamiinid, vees lahustuvad- puudulike seisundite (askorbiinhape, B -vitamiinid, A-, E-, D-, K -vitamiin) korrigeerimiseks, parenteraalseks manustamiseks - Addamel, Vitalipid.
Antibiootikumid - nakkuste ennetamiseks ja raviks kasutatakse erinevaid antibiootikumide rühmi .
Probiootikumid - elusad mikroorganismid, mis on inimese soolestiku normaalne taimestik. PEM -iga on lastel düsbiootilised protsessid. Ettenähtud probiootilised preparaadid - lakto ja bifidot sisaldavad bakterid (Bifiform, Lacidophil, Normobact).
Rauapreparaadid - kasutatakse PEM -i rauapuuduse korrigeerimiseks (Totema, Aktiferrin, Ranferon).
Ravimid, mis kompenseerivad kilpnäärmehormoonide puudust on soovitatav erinevate etioloogiate kilpnäärmehaiguste korral.
Glükokortikoidid on väljendunud põletikuvastane, allergiavastane, šokivastane, mürgivastane toime.
Immunoloogilised preparaadid, kasutatakse asendus- ja immunomoduleerivaks raviks. Need vähendavad infektsioonide tekke riski primaarse ja sekundaarse immuunpuudulikkuse korral, samas kui antikehadel on kõik omadused, mis on iseloomulikud tervele inimesele, kasutatakse neid laste asendusravina - Octagam10%.
Plasmat asendavad ravimid on ette nähtud valgu metabolismi väljendunud häirete (hüpoproteineemia) korrigeerimiseks, kolloid -onkootilise rõhu taastamiseks, hemodünaamika halvenemiseks - albumiini lahus 5%, 10%, 20%).
Aminohappe lahused - spetsiaalsed toitumislahendused laste parenteraalseks toitmiseks, ägeda ja kroonilise neerupuudulikkusega patsientidele, erinevate maksahaigustega patsientidele ja hepaatilise entsefalopaatia raviks. Infusioonilahused, mis koosnevad elektrolüütidest ja aminohapetest, mis on metaboolsed analoogid või füsioloogilised ained valkude moodustamiseks. Tasakaalustatud asendamatute ja ebaoluliste aminohapete sisaldusega - Infezol 40, Infezol 100, Aminoplasmal E 5%, 10%, Aminoven imik 10%.
Rasvaemulsioonid- rasvaemulsioonide kasutamine annab kehale polüküllastumata rasvhappeid, aitab kaitsta veeniseina hüperosmolaarsete lahuste ärrituse eest. Energiaallikas, mis sisaldab kergesti kasutatavat lipiidikomponenti (keskmise ahelaga triglütseriidid) - varustab keha asendamatute rasvhapetega parenteraalse toitmise osana - Lipofundin MCT \ LCT, Intralipid 20%, SMO Flipid 20%.
Glükoosi lahus- glükoos osaleb organismis erinevates ainevahetusprotsessides, 5%, 10%, 20%.
Kombineeritud ravimid - sisaldab kombineeritud mahuteid parenteraalseks manustamiseks: kahekomponentne „kaks ühes“ (AMK lahus ja glükoosilahus), kolmekomponentne „kolm ühes“ (AMK lahus, glükoosilahus ja rasvaemulsioon), samuti (AMK lahus , glükoosilahus, rasvemulsioon koos omega 3 rasvhapetega) - Oliklinomel, SmofKabiven central, SMOF Kabiven perifeerne.

Ambulatoorne uimastiravi:
PEM 1-II kraadi korral viiakse traditsiooniline dieediteraapia läbi koos toitumise järkjärgulise muutmisega, vabastades:
· Adaptiivse, hoolika ja salliva toitumise etapp;
· Parandamise (vahe) toitumise etapp;
· Optimaalse või tõhustatud toitumise etapid.
Toidutaluvuse määramise perioodil kohandatakse laps selle vajaliku mahuga ning korrigeeritakse vee-mineraalide ja valkude ainevahetust. Parandusperioodil korrigeeritakse valkude, rasvade ja süsivesikute ainevahetust ning suurenenud toitumise perioodil suurendatakse energiakoormust.
PEM -i korral vähendatakse ravi esimestel perioodidel mahtu ja suurendatakse söötmise sagedust. Alatoitumusega lapse nõutav päevane toidukogus on 200 ml / kg ehk 1/5 tema tegelikust kehakaalust. Vedeliku maht on piiratud 130 ml / kg päevas ja raske turse korral - kuni 100 ml / kg päevas.
I astme PEM korral kestab kohanemisperiood tavaliselt 2-3 päeva. Esimesel päeval on ette nähtud 2/3 vajalikust päevasest toidukogusest. Toidutaluvuse selgitamise perioodil suurendatakse selle mahtu järk -järgult. Nõutava päevase toidukoguse saavutamisel on ette nähtud tugevdatud toitumine. Sellisel juhul arvutatakse valkude, rasvade ja süsivesikute kogus vajaliku kehakaalu järgi (oletame, et rasvahulga arvutamine keskmise kehakaalu kohta tegeliku ja nõutava vahel).

Tabel 4 - PEM 1. astme dieetravi

PP -programmide koostamise algoritm:

Tabel 13 - Aminohappe lahuse maht

Ravis kasutatavad preparaadid (toimeained)

Ravis kasutatavad ATC -vastased ravimite rühmad

Haiglaravi

Haiglaravi näidustused koos haiglaravi tüübi märkimisega: (plaaniline, erakorraline):

Erakorralise ja kavandatud haiglaravi näidustused:
· PEM II-III astmest tingitud eluohtlikud seisundid;

Kavandatud haiglaravi näidustused:
· PEM II-III astme (esmane või sekundaarne) etioloogia selgitamine;
· PEM II-III astme ravi, mis on ambulatoorselt võimatu (vee- ja elektrolüütide tasakaalu rikkumiste korrigeerimine, infektsioonide ravi, parenteraalne toitumine, mitme organi puudulikkus);
· Haiglaravi kognitiivsete häirete spetsialiseeritud haiglas.

Ärahoidmine

Ennetavad tegevused:
· Optimaalne hooldus;
· Regulaarne arstlik läbivaatus;
· Piisava sageduse ja mahuga toitumine, piisav kalorite sisaldus ja põhitoitainete sisaldus;
· Vitamiinide ja mineraalide korrigeerimine;

Edasine ravi (pärast haiglaravi):
· Dieedi laiendamine;
· Kehakaalu ja pikkuse kasvu tagamine;
· Sensoorne stimulatsioon ja emotsionaalne tugi;
· Edasine taastusravi;

Teave

Allikad ja kirjandus

1. RCHRH MHSD RK ekspertnõukogu koosolekute protokoll, 2015
   1. Kasutatud kirjanduse loetelu: 1. Parenteraalne ja enteraalne toitumine: riiklikud juhised / toimetanud M.Sh. Khubutia, T.S. Popova.-M .: GEOTAR-Media, 2014.- 162-198. 2. Kliinilise toitumise juhised. Ed. Lufta V.M., Bagnenko S.F., Shcherbuk Yu.A. SPb, 2010.428 lk. 3. Vene Föderatsiooni esimese eluaasta laste toitmise optimeerimise riiklik programm. Ed. Baranova A.A., Tutelyana V.A.M., 2010.68 lk. 4. Lapsepõlve kliiniline dieetika. Käsiraamat arstidele. Ed. T. E. Borovik, K. S. Ladodo. M.: Meditsiin, 2008. 606 lk. 5. Uglitskikh AK Haiglas olevate laste toitumisalase seisundi põhjalik hindamine // Anesthesiol. ja reanimatool. 2005. nr 2, lk. 52-57. 6. Calder P. C. ω-3 rasvhape, põletik ja immuunsus-tähtsus operatsioonijärgsetel ja kriitiliselt haigetel patsientidel // Lipiidid. 2004; 39: 1147-1161. 7. Mazurin A.V., Vorontsov I.M. Lastehaiguste propedeutika. Peterburi, "Foliant", 2000. - S. 827-923. 8. Riiklik programm esimese eluaasta laste toitmise optimeerimiseks Vene Föderatsioonis, Moskva, 2008. 9. Terve ja haige lapse toitumine. / Juhend arstidele. Toimetanud V.A. Tutelyan, I.Ya.Kon, B.S.Kaganov. M., 2007.-S 51-52, 60-62. 10. Laste gastroenteroloogia: juhend arstidele / toimetanud NP Shabalov. 2. väljaanne, muudetud-M .: MEDpress-inform, 2013.-187-427 11. Kleiman: Nelson Pediatrics Textbook, 18. väljaanne, 2007, peatükk 43. 12. Sermet-Gauelus I., Poisson- Salomon AS , Colomb V. jt. Lihtne laste toitumisriski skoor, et tuvastada lastel alatoitumise oht // AJCN. 2000. V. 72. Lk 64–70. 13. Sawaya A. L., Martins P. A., Martins V. J. B. jt. Alatoitumine, pikaajaline tervis ja toitumise taastamise mõju // Nestle Nutrition Institute. 2009, 63, lk. 95-108. 14. Lastearsti praktilised oskused. / Juhend arstidele. Toimetas I. N. Usov et al. -M., 2009.-165-167. 16. Collins S, Dent N, Binns P et al., Raske ägeda alatoitumuse juhtimine lastel. www.thelancet.com 2010 17. Kroonilised söömishäired väikelastel / Toimetanud R. A. Avdeev, N. L. - Krasnojarsk: kirjastus KrasGMA, 2008. 18. B. Koletzko, C. Agostoni, P. Ball, V. Carnielli, C. Chaloner, J. Clayton, V. Colomb, M. Dijsselhof, C. Fusch, P. Gandullia jt. ESPEN / ESPGHAN Juhised laste parenteraalseks toitmiseks. J Pediatr Gastroenterol Nutr, kd. 41, Suppl. 2. november 2005 19. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A, Saksa Toitumismeditsiini Assotsiatsiooni parenteraalse toitmise juhiste väljatöötamise töörühm. Vesi, elektrolüüdid, vitamiinid ja mikroelemendid - Parenteraalse toitumise juhised, 7. peatükk. GMS Ger Med Sci. 2009; 7: Doc21. 4. 20. Fusch C, Bauer K, Böhles HJ, Jochum F, Koletzko B, Krawinkel M, Krohn K, Mühlebach S, Saksa toitumismeditsiini ühingu parenteraalse toitmise juhiste väljatöötamise töörühm. Neonatoloogia / pediaatria - juhised parenteraalse toitumise kohta, peatükk 13. GMS Ger Med Sci. 2009; 7:21. Kliinilise toitumise alused: Loengumaterjalid Euroopa Parenteraalse ja Enteraalse Toitumise Assotsiatsiooni kursustele: Per. inglise keelest / Ch. toim. L. Sobotka. - 2. väljaanne. - Petroskoi: IntelTek, 2003.- 416 lk. 22. Popova TS, Shestopalov AE jt. Toitumisalane abi kriitiliselt haigetele patsientidele. -M.: OOO "Kirjastus" M -Vesti ", 2002. - 320 lk 23. Vastsündinute parenteraalne toitmine: kliinilised juhised \ NN Volodini toimetusel - Moskva, 2015 Lk.27 24. WHO. alatoitumine: käsiraamat arstidele ja teistele kõrgematele tervishoiutöötajatele. Genf: WHO 2003 25. Ann Ashworth, Sultana Khanum jt. Raskete alatoitumusega laste statsionaarse ravi juhised. Genf: WHO 2003

Teave

Arendajad:
1) Nazarova A.Z. - meditsiiniteaduste kandidaat, pediaatria ja lastekirurgia teaduskeskuse kliinilise ja diagnostilise osakonna juhataja.
2) Sharipova M.N. - arstiteaduste doktor, pediaatria ja lastekirurgia teaduskeskuse direktori asetäitja teadusliku töö jaoks.
3) Adamova G.S. - arstiteaduste kandidaat, pediaatria ja lastekirurgia teaduskeskuse komplekssomaatika osakonna arst.
4) Litvinova L.R. - JSC riikliku teadusliku südamekirurgia keskuse kliiniline farmakoloog.

Huvide konflikti pole.

Arvustaja:
1) Habizhanov B.Kh. - arstiteaduste doktor, Pediaatria praktika ja residentuuri osakonna professor nr 2 KazNMU, kelle nimi on S. Asfendiyarov;
2) Dzhaksylykova K.K. - arstiteaduste doktor, Semey osariigi meditsiiniülikooli pediaatria ja lastekirurgia praktika osakonna professor.

Protokolli läbivaatamise tingimused: protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäeva või kui on olemas uued meetodid koos tõendite tasemega.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Eneseravim võib teie tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElemendi veebisaidile ja mobiilirakendustesse "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada isiklikku konsultatsiooni arstiga. Võtke kindlasti ühendust tervishoiuteenuse osutajaga, kui teil on mõni meditsiiniline seisund või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleb arutada spetsialistiga. Ainult arst võib välja kirjutada õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" on eranditult teabe- ja viiteallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohi kasutada arsti ettekirjutuste volitamata muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tulenevate tervise- ja materiaalsete kahjude eest.

Mis on valgu-energia alatoitumine

Ebapiisava valgu ja energia tarbimise korral väheneb kehamass ja rasvkude ning üks neist muutustest võib olla rohkem väljendunud.

Valgupuudus on patoloogiline seisund, mis areneb valkude kehasse sisenemise vähenemise või lõpetamise tagajärjel. Põhjuseks võib olla ka suurenenud valkude lagunemine organismis, näiteks põletushaigus, raske trauma, mädane-septiline haigus.

Arengumaades on valgu-energia alatoitumine tavaline; näljaperioodidel võib selle levimus ulatuda 25%-ni.

Esmane valgu-energia alatoitumine esineb juhtudel, kui sotsiaal -majanduslikud tegurid ei võimalda pakkuda piisavat kogust ja kvaliteetset toitu - eriti kui toit on peamiselt madala bioloogilise väärtusega taimne valk. Oma osa mängib ka nakkuste suur levimus.

Valgupuudust süvendab ebapiisav energia tarbimine, kuna sel juhul ei kasutata toidu aminohappeid valkude sünteesiks, vaid oksüdeeritakse energia saamiseks.

Arengumaades on lastel 2 valgu -energia alatoitluse vormi - marasmus ja kwashiorkor.

Hullumeelsust iseloomustavad kasvupeetus, lihaste atroofia (valkude kasutamise tõttu) ja nahaalune kude; turse puudub. Haigus on tingitud nii valkude kui ka energia ebapiisavast tarbimisest.

Kwashiorkoriga (isoleeritud valgupuudus) täheldatakse kasvupeetust, turset, hüpoalbumineemiat ja maksa rasvade degeneratsiooni. Subkutaanne kude säilib.

Nii täiskasvanutel kui ka lastel võivad olla segatud vormid; erinevused valgu-energia ja isoleeritud valgu puuduse vahel ei oma suurt kliinilist tähtsust.

Arenenud riikides täheldatakse kõige sagedamini sekundaarset valgu-energia alatoitumist, mis areneb ägedate või krooniliste haiguste taustal. Põhjused on vähenenud söögiisu, suurenenud põhiainevahetus, imendumishäire, alkoholism ja narkomaania; eakatel on depressioon, üksindus, vaesus. Pooltel haiglaravil olevatest eakatest on alatoitumus juba haiglasse sattumisel olemas või areneb haiglaravi ajal.

Primaarse ja sekundaarse valgu-energia alatoitlust saab kombineerida. Seega põhjustavad ebapiisava toitumise korral infektsioonidele iseloomuliku baasainevahetuse suurenemine ja söögiisu vähenemine kliiniliste kurnatuse tunnuste ilmnemist kiiremini kui normaalse toitumisseisundi korral.

Isoleeritud valgu-energia alatoitumine on haruldane. Tavaliselt kaasneb sellega teiste toidukomponentide - foolhappe, B1 -vitamiini, B2 -vitamiini ja B6 -vitamiini, niatsiini, A -vitamiini - puudus. Laste valgu -energiavaeguse korral on A -vitamiini puudus eriti ohtlik. Kui haigus progresseerub ja rakuline kasutatakse valke, kaob rakusisene kaalium, fosfor ja magneesium ning see kadu on võrdeline lämmastiku eritumisega. Seetõttu võivad toitumisalase seisundi taastamise taustal ilmneda nende ainete puuduse sümptomid.

Patogenees (mis juhtub?) Valgu-energia alatoitumise ajal

Keha kohanemine energiapuudusega, mille puhul kalorite tarbimine ei taga minimaalset energiavajadust, hõlmab hormonaalseid muutusi. Need muutused soodustavad vabade rasvhapete mobiliseerimist rasvkoest ja aminohappeid lihastest. Glükoneogenees ja aminohapete oksüdatsioon annavad energiat teistele organitele, eriti ajule. Selle tulemusena väheneb valkude süntees, aeglustub ainevahetus, väheneb kehamass ja väheneb rasvkude. Paastumise esimesel nädalal on kaalulangus 4-5 kg ​​(25% moodustab rasvkude, 35% rakuväline vedelik, 40% valgud). Tulevikus kaalulangus aeglustub. Keha erinevaid komponente kasutatakse erineva kiirusega: skeletilihased - kiiremini kui südamelihas, seedetrakt ja maks - kiiremini kui neerud. Skeletilihaste valke kasutatakse albumiini sünteesimiseks, seega areneb hüpoalbumineemia hiljem.

Peamiselt madala bioloogilise väärtusega taimseid valke süües, samuti juhtudel, kui parenteraalseks toitmiseks kasutatakse ainult glükoosilahust, võib tekkida proteiinipuudus. See suurendab insuliini sekretsiooni, mis pärsib lipolüüsi ja skeletilihaste valkude mobiliseerimist. Aminohapete tase veres väheneb, albumiini ja teiste valkude süntees väheneb. Selle tagajärjel areneb kwashiorkorile iseloomulik hüpoalbumineemia, tursed ja maksa rasvumine.

Mineraalide puudus on osaliselt tingitud kehakaalu langusest ja rakuvälise vedeliku kadumisest. Kaaliumi ja magneesiumi kadu võib nende ainete rakusiseste varude mobiliseerimise tõttu olla ebaproportsionaalselt suur. Puudust süvendab mineraalide ebapiisav tarbimine (näiteks parenteraalne toitumine, kasutades energiaallikana ainult glükoosi) ja nende kadude suurenemine (suurenenud diurees, kõhulahtisus, fistul).

Paast ei ole tavaliselt surmav. Keha kohanemine energiapuudusega hõlmab kesknärvisüsteemi energiavajaduste rahuldamist rasvhapete ja ketoonkehade oksüdeerimise kaudu, ainevahetuse aeglustumist, mis aitab kaasa valguvarude säilimisele. Paastumine on ohtlikum ägedate või krooniliste haiguste korral. Need aitavad suurendada põhiainevahetust, kiirendavad kehakaalu langust, samuti lämmastiku ja oluliste toidukomponentide kadu. Kas see toime tuleneb põletiku, infektsiooni, palaviku ja haavade paranemise otsesest metaboolsest tagajärjest või on see põletikuliste vahendajate, nagu OP alfa, IL-2 ja IL-6, vahendusel, pole täiesti selge.

Seega areneb tõsine valgu-energia alatoitumine ebapiisava toitumisega ägedate või krooniliste haiguste taustal. Niisiis, seda täheldatakse sageli AIDSi korral (tõenäoliselt söögiisu vähenemise, palaviku ja kõhulahtisuse tõttu).

Valgu-energia alatoitluse sümptomid

Kerge kuni mõõdukas valgu-energia alatoitumus. Lastel ei ole kaalutõusu ega pikkust. Täiskasvanutel täheldatakse kehakaalu langust, kuigi see ei pruugi turse või rasvumise korral nii märgatav olla. Naha voldi paksus triitsepsi lihase kohal ja lihaste mass õla piirkonnas väheneb.

Neeruhaiguste puudumisel on valgu puuduse tundlik näitaja igapäevase kreatiniini eritumise ja kasvu suhe (mõõdetakse nädalas). Vähenenud albumiini, transferriini ja transtüretiini (prealbumiini) sisaldus veres. T3 tase langeb ja vastupidine T3 tase tõuseb. Ainevahetus aeglustub. Võimalik on lümfopeenia ja glükoositaluvuse halvenemine. Südame suurus on vähenenud.

Raske valgu-energia alatoitumine. Raske valgu-energia alatoitumisega kaasnevad kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite tugevamad muutused. Füüsiline läbivaatus näitab roietevahelise ruumi tagasitõmbumist, ajaliste lihaste atroofiat ja jäsemete lihaste atroofiat. Subkutaanne kude on atroofeerunud või puudub. Iseloomulik apaatia, väsimus, külmatunne, naha depigmentatsioon ja juuste depigmentatsioon, teritatud näojooned; nahk on kuiv ja pragunenud. Kaugelearenenud juhtudel tekivad lamatised, nahk haavandub. Vererõhk väheneb, samuti kehatemperatuur, pulss nõrgeneb. Kõigi elundite ja süsteemide funktsioonid on häiritud.

Kardiovaskulaarsüsteem, hingamissüsteem ja neerud. Ventilatsioonireaktsioon hüpoksiale on nõrgenenud. Südame ja neerude kaal langeb koos lahja kehamassi vähenemise ja aeglasema ainevahetuse kiirusega ning seetõttu on südame väljund ja GFR, kuigi vähenevad, siiski kooskõlas keha vajadustega. Kuid infektsiooni, stressi, samuti BCC ja toitumisalase seisundi kiire taastumise korral on südamepuudulikkus võimalik.

Veri. BCC, hematokriti, albumiini ja transferriini tase ning lümfotsüütide arv veres vähenevad. Tekib normotsüütiline normokroomne aneemia - tavaliselt erütropoeesi vähenemise tõttu valkude sünteesi vähenemise tõttu. Aneemiat süvendab raua, foolhappe ja B6 -vitamiini puudus.

Ainevahetus. Põhiline ainevahetus ja kehatemperatuur on langenud, ilmselt T3 taseme languse ja nahaaluse koe soojusisolatsiooni funktsiooni kadumise tõttu. Terminaalses staadiumis areneb hüpoglükeemia.

Seedetrakt ja kõhunääre. Täheldatakse soolevilli atroofiat, peensoole mikrofloora suurenenud kasvu; kõhunäärme eksokriinsed ja endokriinsed funktsioonid on häiritud. Esineb malabsorptsioon ja laktoositalumatus. Need sümptomid ei pruugi olla tingitud näljast, vaid mitteaktiivsusest tingitud seedetrakti atroofiast, kuna sarnaseid muutusi täheldatakse täieliku parenteraalse toitmise korral.

Immuunsüsteem. Tavaliselt säilib humoraalne immuunsus; laboratoorsed testid näitavad rakulise immuunsuse rikkumist. Sageli areneb kopsupõletik ja muud infektsioonid, sealhulgas oportunistlikud.

Haavade paranemine. Haavade (sh operatsiooniliste) paranemine aeglustub. Haava servad on sageli lahti lõigatud.

Reproduktiivsüsteem. Muna implanteerimine, loote kasv ja areng on häiritud. Sünnitus kulgeb komplikatsioonidega, imetamine väheneb. Vastsündinul on kasvupeetus; ellujäänud lastel on tulevikus võimalik kognitiivne kahjustus.

Valgu-energia alatoitumise ravi

Kerge kuni mõõduka valgu-energia alatoitluse korral tuleks selle seisundi võimalikud põhjused kõrvaldada. Valgu ja energia päevast tarbimist suurendatakse (vastavalt ideaalkaalule), et kõrvaldada nende puudus. Kõigile patsientidele määratakse multivitamiinid. Samuti viivad nad läbi mineraalide (sh mikroelementide) puuduse ravi ja ennetamise, et vältida eluohtlikku hüpokaleemiat, hüpomagneseemiat, hüpofosfateemiat jne. Kui patsient saab süüa ja neelata, piisab sõltumatust toitumisest. Söögiisu vähenemisega või hammaste puudumisel on ette nähtud täiendavad vedelad toitesegud isesöötmiseks või sondiga toitmiseks.

Raske valgu-energia alatoitumuse korral on vaja kiiremat sekkumist. Selliste patsientide ravi on keeruline mitmel põhjusel:

• Valgu-energia alatoitumist põhjustavaid haigusi on raske ja raskem ravida. Mõnikord saab lämmastiku tasakaalu taastada alles pärast nakkuse paranemist ja palaviku kõrvaldamist.
• Valgu-energia puudus iseenesest võib takistada selle põhjustanud tõsise haiguse ravi. Sellistel juhtudel on vaja alustada tuubi või parenteraalset toitmist nii kiiresti kui võimalik.
• Toidu sissevõtmine seedetrakti kaudu aitab kaasa kõhulahtisusele, mis on tingitud limaskesta atroofiast ning soole- ja kõhunäärmeensüümide puudusest. Sellisel juhul võib näidata täielikku parenteraalset toitumist.
• On vaja kõrvaldada teiste toidukomponentide (vitamiinid, olulised mineraalid, mikroelemendid) kaasnev puudus.

Täiskasvanutel toimub toitumisalase seisundi taastamine aeglaselt ja mitte alati täielikult; lastel toimub taastumine 3-4 kuu jooksul. Kõikidel juhtudel on vaja haridus- ja rehabilitatsiooniprogramme, samuti psühholoogilisi ja sotsiaalseid toetusmeetmeid.

Milliste arstide poole tuleks pöörduda, kui teil on valgu-energia puudus

Toitumisspetsialist

Terapeut

14.11.2019

Eksperdid nõustuvad, et on vaja juhtida avalikkuse tähelepanu südame -veresoonkonna haiguste probleemidele. Mõned neist on haruldased, progresseeruvad ja neid on raske diagnoosida. Nende hulka kuuluvad näiteks transtüretiin -amüloidne kardiomüopaatia

14.10.2019

12., 13. ja 14. oktoobril toimub Venemaal ulatuslik sotsiaalne tasuta verehüübimistest - „INR päev“. Tegevus on ajastatud ülemaailmsele tromboosipäevale.

07.05.2019

Meningokokk -nakkuse esinemissagedus Vene Föderatsioonis kasvas 2018. aastal (võrreldes 2017. aastaga) 10% (1). Üks levinumaid viise nakkushaiguste ennetamiseks on vaktsineerimine. Kaasaegsete konjugeeritud vaktsiinide eesmärk on vältida meningokokkinfektsiooni ja meningokokk -meningiidi tekkimist lastel (isegi väga noortel), noorukitel ja täiskasvanutel.

Viirused mitte ainult ei hõlju õhus, vaid võivad sattuda ka käsipuudele, istmetele ja muudele pindadele, jäädes samas aktiivseks. Seetõttu on reisidel või avalikes kohtades soovitatav mitte ainult välistada suhtlemine ümbritsevate inimestega, vaid ka vältida ...

Hea nägemise taastamine ning prillide ja kontaktläätsedega igaveseks hüvasti jätmine on paljude inimeste unistus. Nüüd saab selle kiiresti ja ohutult reaalsuseks muuta. Nägemise laserkorrektsiooni uued võimalused avanevad täiesti kontaktivaba Femto-LASIK tehnikaga.