Расстройства питания - патологические состояния, развивающиеся в результате недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ. Расстройства питания характеризуются нарушением физического развития, метаболизма, иммунитета, морфофункционального состояния внутренних органов и систем организма.

Согласно МКБ-10 в группу расстройств питания включены следующие рубрики.

Е40-46 - белково-энергетическая недостаточность.

Е50-64 - другие недостаточности питании (недостаточность витаминов и микроэлементов).

Е65-68 - ожирение и другие виды избыточности питания.

БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Синонимы:

Дистрофия типа гипотрофии;

Гипотрофия;

Синдром недостаточности питания;

Синдром нарушенного питания;

Гипостатура;

Мальнутриция.

Синдром недостаточности питания - универсальное понятие, отражающее процессы, происходящие в организме при дефиците любого из незаменимых питательных веществ (белков и других источников энергии, витаминов, макро- и микроэлементов). Недостаточность питания может быть первичной, обусловленной неадекватным потреблением питательных веществ, и вторичной, связанной с нарушением приёма, ассимиляции или метаболизма нутриентов вследствие заболевания или травмы. Более узкое понятие "белково-энергетическая недостаточность" отражает изменения в организме, связанные с дефицитом преимущественно белка

и/или иного энергетического субстрата.

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) - алиментарно-зависимое состояние, вызванное преимущественным белковым и/или энергетическим голоданием достаточной длительности

и/или интенсивности. БЭН проявляется комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции ЖКТ и других органов и их систем.

Воздействие БЭН на активно растущий и развивающийся детский организм особенно неблагоприятно. БЭН вызывает существенную задержку физического и нервно-психического развития ребёнка, вследствие чего возникают нарушения иммунологической реактивности и толерантности к пище.

КОДЫ ПО МКБ-10

В МКБ-10 БЭН включена в класс IV "Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ".

E40-E46. Недостаточность питания.

E40. Квашиоркор.

E41. Алиментарный маразм.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Алиментарный маразм (E41), Белково-энергетическая недостаточность неуточненная (E46), Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени (E44), Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью (E45), Квашиоркор (E40), Маразматический квашиоркор (E42), Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная (E43)

Гастроэнтерология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «6» ноября 2015 года
Протокол №15

Название протокола: Белково - энергетическая недостаточность у детей

Белково - энергетическая недостаточность - недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонности к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно - психического развития .

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
· Е40-Е 46. Недостаточность питания (гипотрофия: пренатальная, постнатальная).
· Е40. Квашиоркор.
· Е41. Алиментарный маразм.
· Е42. Маразматический квашиоркор.
· Е43. Тяжёлая белково-энергетическая недостаточность неуточнённая.
· Е44. Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая умеренной и слабой степени.
· Е45. Задержка развития, обусловленная белково - энергетической недостаточностью.
· Е46. Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая.

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские неврологи, гастроэнтерологи, эндокринологи, хирурги, онкологи, гематологи, пульмонологи, реаниматологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Классификация

Клиническая классификация :

По времени возникновения:
· пренатальные;
· постнатальные.

По этиологии:
· алиментарные;
· инфекционные;
· связанные с дефектами режима, диеты;
· связанные с пренатальными повреждающими факторами;
· обусловленные наследственной патологией и врожденными аномалиями развития.

По степени тяжести:
· БЭН I степени - дефицит массы тела 11-20%;
· БЭН II степени - дефицит массы тела 21-30%;
· БЭН III степени - дефицит массы тела › 30%.

По периодам:
· начальный;
· прогрессирования;
· стабилизации;
· реконвалесценции.

По форме:
· острая - проявляется преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту;
· хроническая - проявляется не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой роста.

Некоторые особые варианты разновидности БЭН:
· квашиоркор, алиментарный маразм, маразматический квашиоркор;
· недостаточность питания у детей старшего возраста;
· недостаток микроэлементов (медь, цинк, селен).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза

:

Жалобы и анамнез:
Жалобы: в зависимости от патологии, приведшей к признакам недостаточности питания: плохую прибавку в весе и росте, плохой аппетит, отказ от еды, рвоту, тошноту, поперхивание при кормлении, вздутие живота, жидкий стул, запоры, стул в большом объеме, боли в животе, отеки, судороги, кашель, одышку, лихорадку длительную, беспокойство, сухость кожи, выпадение волос, деформацию ногтей, слабость.

Анамнез: определяют у ребенка заболевание приведшее к признакам БЭН.

Таблица 1 - Основные причины нарушений питания у детей

Клинические критерии:
· оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам массы, длины тела и др.) по центильным таблицам;
· оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и др.);
· оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и др.);
· оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и др.);
· оценка тургора тканей;

Долженствующую (идеальную) массу тела у детей определяют с использованием таблиц центильных или перцентильных распределений массы тела в зависимости от роста и возраста и пола ребёнка. При исследовании антропометрических показателей у детей оценивают окружность головы, груди, живота, плеча, бедра, а также толщину кожно-жировых складок в стандартных точках. У детей раннего возраста большое значение придают показателям окружности головы, количеству зубов и размерам родничков.

Таблица 2 - Классификация белково-энергетической недостаточности у детей младшего возраста (по Waterlow J.C.,1992)

· при БЭН I степени - уменьшение на животе;
· при БЭН II степени - уменьшение на животе, конечностях;
· при БЭН III степени - отсутствие на лице, животе, туловище и конечностях.

Физикальное и лабораторное обследование : задержка физического и нервно-психического развития.

БЭН 1 степени - диагностируется не всегда, так как общее состояние ребёнка страдает мало. Симптомы: умеренное двигательное беспокойство, урежение дефекаций, лёгкая бледность кожных покровов, истончение подкожно-жировой клетчатки в области туловища и-(или) на животе. В области пупка подкожно-жировой слой достигает 0,8 - 1,0 см. Масса тела снижается на 10-20% от долженствующей. ИМТ - 17 - 18,4. Индекс упитанности Чулицкой достигает 10-15 (в норме 20-25). Психомоторное развитие соответствует возрасту, иммунологическая реактивность и толерантность к пище не изменены. В белковом спектре крови - гипоальбуминемия. Симптомы рахита, дефицитной анемии.

БЭН II степени - характеризуется выраженными изменениями со стороны всех органов и систем. Снижение аппетита, периодические рвоты, нарушение сна. Отмечается отставание в психомоторном развитии: ребенок плохо держит голову, не сидит, не встаёт на ноги, не ходит. Нарушения терморегуляции проявляются существенными колебаниями температуры тела в течение дня. Резкое истончение подкожно-жировой клетчатки на животе, туловище и конечностях. Кожная складка в области пупка 0,4-0,5 см, индекс Чулицкой уменьшается до 10,0. Отставание в массе на 20-30%, в длине тела на 2-4 см. ИМТ - 15-16,9. Кривая нарастания массы неправильного типа. Кожные покровы бледные, бледно-серые, отмечается сухость и шелушение кожи (признаки полигиповитаминоза). Снижается эластичность, тургор тканей и тонус мышц. Волосы тусклые, ломкие. Снижается толерантность к пище. Изменяется характер дефекаций - стул неустойчивый, чередование запоров и поносов. В кале могут обнаруживаться крахмал, нейтральный жир, слизь, мышечные волокна, нарушение флоры кишечника. Моча имеет запах аммиака. Сопутствующая соматическая патология (пневмония, отит, пиелонефрит), дефицитные состояния.

БЭН III степени - анорексия, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений. Лицо страдальческое, старческое, щеки, запавшие с атрофией комочков Биша, в терминальный период - безразличие. Резко нарушена терморегуляция, ребёнок быстро охлаждается. Складка кожи на уровне пупка до 0,2 см (практически исчезает). Индекс упитанности Чулицкой - отрицателен. Отставание в массе тела свыше 30%, отставание в длине тела составляет более 4 см, задержка психомоторного развития. ИМТ - <15 Дыхание поверхностное, иногда могут отмечаться апноэ. Тоны сердца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальной гипотонии. Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми испражнениями. Резко нарушена толерантность к пище, нарушены все виды обмена. У большинства больных отмечается рахит, анемия, явления дисбиоза. Терминальный период характеризуется триадой: гипотермией (температура тела 32-33° С), брадикардией (60-49 уд/мин), гипогликемией.

Клинические проявления БЭН сгруппированые в синдромы:
· синдром трофических расстройств: истончение подкожно - жировой клетчатки, снижение тургора тканей, плоская кривая нарастания и дефицит массы тела относительно длины тела, признаки полигиповитаминоза и гипомикроэлементоза;
· синдром пищеварительных нарушений: анорексия, диспептические расстройства, снижение толерантности к пище, признаки мальдигестии в копрограмме;
· синдром дисфункции ЦНС: снижение эмоционального тонуса, преобладание отрицательных эмоций, периодическое беспокойство (при БЭН III степени - апатия), отставание психомоторного развития;
· синдром нарушений гемопоэза и снижение иммунобиологической реактивности: дефицитные анемии, вторичные иммунодефицитные состояния (особенно страдает клеточное звено иммунитета). Отмечается стёртое, атипичное течение патологических процессов.

Диагностика

Диагностические исследования:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· копрограмма;
· биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза;
· взвешивание и измерение длины тела ребенка

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при плановой госпитализации):
· общий анализ крови (1 раз в 10 дней);
· общий анализ мочи (1 раз в 10 дней);
· биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ, уровень электролитов (калий, натрий, магний, фосфор, кальций, хлор), мочевина, трансферрин, креатинин, холестерин;
· копрограмма;
· ЭКГ;
· ЭхоКГ;
· УЗИ органов брюшной полости, почек, надпочечников;
· контроль и анализ фактического питания - ежедневно;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· определение хлоридов пота;
· определение антител к тканевой трансглутаминазе (АТ к TTG) методом «Biocard celiac» теста;
· посев биологических жидкостей с отбором колоний;
· анализ чувствительности микробов к антибиотикам;
· коагулограмма;
· иммунограмма (общее количество лимфоцитов, CD4 + Т-лимфоцитов, гранулоциты, активности комплемента, иммуноглобулины А, М,G);
· гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), надпочечников (кортизол, АКТГ, 17 ОКС), КФК;
· ФГДС с биопсией;
· гистологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки;
· КТ (головы, органов грудной, брюшной полости, малого таза);
· суточная экскреция солей;
· генетическое исследование (соответственно назначению генетика);
· рентгенологическое обследование органов грудной и брюшной полости клетки;
· консультации специалистов: пульмонолога, гастроэнтеролога, иммунолога,
онколога, невролога, гематолога, эндокринолога, медицинского психолога, психиатра, хирурга, кардиохирурга, инфекциониста, генетика, диетолога, реаниматолога.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ - для скрининг диагностики;
· ЭхоКГ - с диагностической целью для выявления морфологических и функциональных изменений сердца;
· ультразвуковое исследование брюшной полости, почек - для скрининг - диагностики.
· фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией тонкого кишечника проводится с диагностической целью у детей с синдромом мальабсорбции.
· фиброэзофагогастродуоденоскопия проводится с диагностической целью у детей со срыгиванием или рвотой.
· рентгенологическое исследование пищевода, желудка, желчевыводящих путей, кишечника, легких - для исключения ВПР.
· КТ головы, органов грудной, брюшной полости, малого таза - для исключения патологического процесса.

Лабораторные исследования:

· определение хлоридов пота - при подозрении на муковисцидоз;
· определение антител к тканевой трансглутаминазе (АТ к TTG) методом «Biocard celiac» теста - при мальабсорбции, для исключения целиакии;
· посев биологических жидкостей с отбором колоний - при длительном инфекционном процессе;
· анализ чувствительности микробов к антибиотикам - для подбора рациональной антимикробной терапии;
· коагулограмма - для диагностики системы гемостаза;
· иммунограмма (общее количество лимфоцитов, CD4 + Т-лимфоцитов, гранулоциты, активности комплемента, иммуноглобулины А, М,G) - для исключения иммунодефицитного состояния;
· гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), надпочечников (кортизол, АКТГ, 17 ОКС), КФК - для исключения патологии щитовидной железы, надпочечников;
суточная экскреция солей - для диагностики метаболических нарушений.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз :
При осмотре и обследовании ребёнка с БЭН определяют причину, приведшую к БЭН, а также исключают конкурирующую патологию.

В связи с этим необходимо дифференцировать следующие заболевания:
· инфекционные заболевания;
· хронические заболевания бронхолегочной системы;
· наследственные и врождённые энзимопатии;
· эндокринные заболевания;
· органические заболевания ЦНС;
· хирургические заболевания;
· генетические заболевания;
· заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции;
· онкологическую патологию.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения :
· элиминация факторов, приведших к БЭН;
· стабилизация состояния ребенка;
· оптимизированная диетотерапия;
· заместительная терапия (ферменты, витамины, микроэлементы);
· восстановление сниженного иммунного статуса;
· лечение сопутствующих заболеваний и осложнений;
· организация оптимального режима, ухода, массажа, ЛФК;

Тактика лечения :
· детям с БЭН 1 степени при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений показано амбулаторное лечение;
· детям с БЭН II - III степени в зависимости от тяжести состояния показано стационарное обследование и лечение;
· при лечении детей с БЭН III степени, при признаках полиорганной недостаточности, в целях коррекции проводимой инфузионной терапии и парентерального питания госпитализация в отделение интенсивной терапии;
· лечение БЭН у детей старшего возраста включает те же общие принципы, как и при лечении БЭН у детей раннего возраста. Для детей школьного возраста приемлема диетотерапия, используемая при БЭН взрослых, но с учетом возрастных потребностей в пищевых веществах, ингредиентах, калориях и индивидуальных особенностей больного ребенка.

Немедикаментозное лечение:
· оптимальный режима сна, в соответствии возрасту, пребывание в регулярно проветриваемом, светлом помещении, два раза в сутки проводят влажную уборку. Температура воздуха должна поддерживаться в помещении (палате) в диапазоне 25-26° С.
· диетотерапия: смеси на основе глубокого гидролиза молочного белка, со СЦТ, без лактозы высокой калорийностью (Нутрилон Пети Гастро, Альфаре, Хумана HN MCT; для детей старше года: Нутрикомп энергия, Нутрикомп Энергия Файбер, Нутриэн элементаль, Фрезубин Энергия, Дибен, Реконван, Нутриэн Иммун, Суппортан, Педиа Шур. Смеси для недоношенных на основе частичного гидролиза белка, со СЦТ, высокой калорийностью: Хумана О-НА, Пре Нутрилон, Пре Нан, Симилак Особая забота;

Медикаментозное лечение :
Основные лекарственные средства (таблица 8):
Ферментные препараты - лекарственные средства, способствующие улучшению процесса пищеварения и включающие в свой состав пищеварительные ферменты (энзимы). Наиболее оптимальны микросферические и микрокапсулированные формы панкреатина. Ферментные препараты назначают длительно из расчёта 1000 ЕД/кг в сут в основные приёмы пищи.
Витамины жирорастворимые, водорастворимые - для коррекции дефицитных состояний (аскорбиновая кислота, витамины группы В, витамин А,Е,Д, К), для парентерального введения-Аддамель, Виталипид.
Антибиотики - применяются различные группы антибиотиков, для предупреждения и лечения инфекций.
Пробиотики - живые микроорганизмы, которые являются нормофлорой кишечного тракта человека. При БЭН у детей отмечаются дисбиотические процессы. Назначаются препараты пробиотики - содержащие лакто и бифидо бактерии (Бифиформ, Лацидофил, Нормобакт).
Препараты железа - применяют при БЭН для коррекции железодефицитного состояния (Тотема, Актиферрин, Ранферон).
Препараты, восполняющие дефицит гормонов щитовидной железы рекомендуются при гипотиреоидных состояниях различной этиологии.
Глюкокортикоиды оказывают выраженное противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое, антитоксическое действие.
Иммунологические препараты, применяемые для заместительной и иммуномодулирующей терапии. Снижают риск развития инфекций при первичном и вторичном иммунодефиците, при этом антитела имеют все свойства, которые характерны для здорового человека, применяют как заместительную терапию у детей - Октагам10%.
Плазмозамещающие препараты предназначены для коррекции выраженных нарушений белкового метаболизма (гипопротеинемии), восстановления коллоидно-онкотического давления, нарушенной гемодинамики - раствор альбумина 5%, 10%, 20%).
Растворы аминокислот - растворы специальные, питательные для парентерального питания детей, для больных с острой и хронической почечной недостаточностью, пациентов с различными заболеваниями печени и для лечения печеночной энцефалопатии. Растворы для инфузий, состоящие из электролитов и аминокислот, которые являются метаболическими аналогами или физиологическими веществами для образования белков. Сбалансированные по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот - Инфезол 40, Инфезол 100, Аминоплазмаль Е 5 %, 10 %, Аминовен инфант 10% .
Жировые эмульсии - применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Источник энергии, включающий легко утилизируемый липидный компонент (среднецепочечные триглицериды) - обеспечение организма незаменимыми жирными кислотами в составе парентерального питания - Липофундин MCT\LCT, Интралипид 20%, СМОФлипид 20%.
Раствор глюкозы - глюкоза участвует в различных процессах обмена веществ в организме, 5%, 10%, 20%.
Комбинированные препараты - включают комбинированные контейнеры для парентерального введения: двухкомпонентные «два в одном» (раствор АМК и раствор глюкозы), трехкомпонентные «три в одном» (раствор АМК, раствор глюкозы и жировая эмульсия), также (раствор АМК, раствор глюкозы, жировая эмульсия с включением омега 3 жирных кислот) - Оликлиномель, СмофКабивен центральный, СМОФ Кабивен периферический.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне :
При БЭН 1 - II степени проводят традиционную диетотерапию с поэтапным изменением рациона с выделением:
· этапа адаптационного, осторожного, толерантного питания;
· этапа репарационного (промежуточного) питания;
· этапа оптимального или усиленного питания.
В период определения толерантности к пище осуществляют адаптацию ребёнка к её необходимому объёму и проводят коррекцию водно-минерального и белкового обмена. В репарационный период осуществляют коррекцию белкового, жирового и углеводного обмена, а в период усиленного питания повышают энергетическую нагрузку.
При БЭН в начальные периоды лечения уменьшают объём и увеличивают частоту кормления. Необходимый суточный объём пищи у ребёнка с гипотрофией составляет 200 мл/кг, или 1/5 часть его фактической массы тела. Объём жидкости ограничивают до 130 мл/кг в сутки, а при тяжёлых отёках - до 100 мл/кг в сутки.
При I степени БЭН адаптационный период обычно длится 2-3 дня. В первый день назначают 2/3 необходимого суточного объёма пищи. В период выяснения толерантности к пище её объём постепенно увеличивают. По достижении необходимого суточного объёма пищи назначают усиленное питание. При этом количество белков, жиров и углеводов рассчитывают на долженствующую массу тела (допустим расчёт количества жиров на среднюю массу тела между фактической и долженствующей).

Таблица 4 - Диетическое лечение БЭН 1 степени

Алгоритм составления программ ПП:

Таблица 13 - Объем раствора аминокислот

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: (плановая, экстренная) :

Показания для экстренной и плановой госпитализации:
· жизнеугрожающие состояния, вследствие БЭН II-III степени;

Показания для плановой госпитализации:
· уточнение этиологии БЭН II-III степени (первичной или вторичной);
· лечение БЭН II-III степени, которые невозможны в амбулаторных условиях (коррекции нарушений водного и электролитного баланса, лечения инфекций, парентерального питания, полиорганной недостаточности);
· госпитализация в специализированный стационар при когнитивных расстройствах.

Профилактика

Профилактические мероприятия :
· оптимальный уход;
· регулярные медицинские осмотры;
· питание, достаточное по частоте и объёму, адекватное по калорийности и содержанию основных нутриентов;
· витаминная и минеральная коррекция;

Дальнейшее ведение (после стационара):
· расширение рациона питания;
· обеспечение прибавки массы тела и роста;
· сенсорная стимуляция и эмоциональная поддержка;
· дальнейшая реабилитация;

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство/под ред М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2014.- 162-198с. 2. Руководство по клиническому питанию. Под ред. Луфта В. М., Багненко С. Ф., Щербука Ю. А. СПб, 2010. 428 с. 3. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Под ред. Баранова А. А., Тутельяна В. А. М., 2010. 68 с. 4. Клиническая диетология детского возраста. Рук-во для врачей. Под ред. Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо. М.: Медицина, 2008. 606 с. 5. Углицких А. К. Комплексная оценка пищевого статуса у детей в стационаре // Анестезиол. и реаниматол. 2005. № 2, с. 52–57. 6. Сalder P. C. ω-3 fatty acid, inflammation and immunity-relevance to postsurgical and critically ill patients // Lipids. 2004; 39: 1147–1161. 7. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. Санкт-Петербург, «Фолиант», 2000. - С. 827-923. 8. Национальная программа по оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации, Москва, 2008. 9. Питание здорового и больного ребенка. /Пособие для врачей. Под редакцией Тутельяна В.А., Коня И.Я., Каганова Б.С. М., 2007.- С 51-52, 60-62. 10. Детская гастроэнтерология: руководство для врачей/под ред Н.П.Шабалова. 2-е изд.,перераб - М.:МЕДпресс-информ, 2013.-187-427 11. Kleiman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18 th ed., 2007, Chapter 43. 12. Sermet-Gauelus I., Poisson-Salomon A. S., Colomb V. et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children ar risk of malnutrition // AJCN. 2000. V. 72. Р. 64–70. 13. Sawaya A. L., Martins P. A., Martins V. J. B. et al. Malnutrition, long term health and the effect of nutritional recovery // Nestle Nutrition Institute. 2009, 63, p. 95–108. 14. Практические навыки педиатра./Пособие для врачей. Под редакцией Усова И.Н. и др. Мн.: Выш.шк., 1990.- С 28-39 15. Педиатрия: национальное руководство/под ред А.А.Баранова. – М., 2009.-165-167с. 16. Collins S, Dent N, Binns P et al., Management of severe acute malnutrition in children. www.thelancet.com 2010 17. Хронические расстройства питания у детей раннего возраста /под ред Р. А. Авдеева, Н. Л. - Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2008. 18. B. Koletzko, C. Agostoni, P. Ball, V. Carnielli, C. Chaloner, J. Clayton, V. Colomb, M. Dijsselhof, C. Fusch, P. Gandullia et al. ESPEN/ESPGHAN Guidelines on paediatric parenteral nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 41, Suppl. 2, November 2005 19. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A, Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine. Water, electrolytes, vitamins and trace elements – Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 7. GMS Ger Med Sci. 2009;7: Doc21. 4. 20. Fusch C, Bauer K, Böhles HJ, Jochum F, Koletzko B, Krawinkel M, Krohn K, Mühlebach S, Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Society for Nutritional Medicine. Neonatology/Paediatrics – Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 13. GMS Ger Med Sci. 2009;7: 21.Основы клинического питания: Материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания: Пер. с англ./ Гл. ред. Л. Соботка. - 2-е изд. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. - 416 с. 22. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., с соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. -М.: ООО "Издат. Дом "М-Вести", 2002. - 320 с. 23. Парентеральное питание новорожденных: клиническое руководство\под ред Володина Н.Н.- Москва,2015 С.27 24.WHO. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva: WHO 2003 25. Ann Ashworth, Sultana Khanum et al. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children. Geneva: WHO 2003

Информация

Разработчики:
1) Назарова А.З. - кандидат медицинских наук, заведующая клинико - диагностическим отделением Научного центра педиатрии и детской хирургии.
2) Шарипова М.Н. - доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе Научного центра педиатрии и детской хирургии.
3) Адамова Г.С. - кандидат медицинских наук, врач отделения сложной соматики Научного центра педиатрии и детской хирургии.
4) Литвинова Л.Р. - клинический фармаколог АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Конфликта интересов нет.

Рецензент:
1) Хабижанов Б.Х.- доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры и резидентуры по педиатрии №2 КазНМУ им.С. Асфендиярова;
2) Джаксылыкова К.К. - доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры по педиатрии и детской хирургии ГМУ города Семей.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Что такое Белково-энергетическая недостаточность

При недостаточном поступлении белков и энергии уменьшаются безжировая масса тела и количество жировой ткани, причем одно из этих изменений может быть более выраженным.

Белковая недостаточность - патологическое состояние, развивающееся вследствие сокращения или прекращения поступления в организм белков. Может быть обусловлена также усиленныи распадом белка в организме, например при ожоговой болезни, тяжелой травме, гнойно-септического заболевания.

В развивающихся странах белково-энергетическая недостаточность встречается часто; в периоды голода ее распространенность может достигать 25%.

Первичная белково-энергетическая недостаточность возникает в тех случаях, когда социально-экономические факторы не позволяют обеспечить достаточное количество и качество пищи - в частности, если в пищу употребляются в основном растительные белки с низкой биологической ценностью. Играет роль и высокая распространенность инфекций.

Белковая недостаточность усугубляется при недостаточном поступлении энергии, поскольку в этом случае аминокислоты пищи используются не для синтеза белка, а окисляются для получения энергии.

В развивающихся странах у детей встречаются 2 формы белково- энергетической недостаточности - маразм и квашиоркор.

Маразм характеризуется задержкой роста, атрофией мышц (вследствие утилизации белка) и подкожной клетчатки; отеки отсутствуют. Заболевание обусловлено недостаточным поступлением и белков, и энергии.

При квашиоркоре (изолированная белковая недостаточность) наблюдаются задержка роста, отеки, гипоальбуминемия, жировая дистрофия печени. Подкожная клетчатка сохранена.

И у взрослых, и у детей могут встречаться смешанные формы; различия между белково-энергетической и изолированной белковой недостаточностью не имеют большого клинического значения.

В развитых странах чаще всего наблюдается вторичная белково- энергетическая недостаточность, развивающаяся на фоне острых или хронических заболеваний. Причинами служат снижение аппетита, повышение основного обмена, нарушение всасывания, алкоголизм и наркомания; у пожилых - депрессия, одиночество, бедность. У половины госпитализированных пожилых истощение уже имеется на момент поступления в стационар или развивается в период госпитализации.

Первичная и вторичная белково-энергетическая недостаточность могут сочетаться. Так, при недостаточном питании характерные для инфекций повышение основного обмена и снижение аппетита быстрее приводят к появлению клинических признаков истощения, чем при нормальном питательном статусе.

Изолированная белково-энергетическая недостаточность встречается редко. Обычно она сопровождается дефицитом других компонентов пищи - фолиевой кислоты, витамина В1, витамина В2 и витамина В6, никотиновой кислоты, витамина A. При белково-энергетической недостаточности у детей особенно опасен авитаминоз A. При прогрессировании заболевания и утилизации клеточных белков происходит потеря внутриклеточных калия, фосфора и магния, причем эта потеря пропорциональна экскреции азота. Поэтому на фоне восстановления питательного статуса могут проявиться симптомы дефицита этих веществ.

Патогенез (что происходит?) во время Белково-энергетической недостаточности

Адаптация организма к энергетической недостаточности, при которой поступление калорий не обеспечивает минимальной потребности в энергии, включает гормональные изменения. Эти изменения способствуют мобилизации свободных жирных кислот из жировой ткани и аминокислот из мышц. Глюконеогенез и окисление аминокислот обеспечивают образование энергии, необходимой для других органов, особенно головного мозга. В результате снижается синтез белка, замедляется метаболизм, уменьшается безжировая масса тела и снижается количество жировой ткани. В первую неделю голодания потеря веса составляет 4-5 кг (25% приходится на жировую ткань, 35% - на внеклеточную жидкость, 40% - на белки). В дальнейшем снижение веса замедляется. Различные компоненты тела утилизируются с разной скоростью: скелетные мышцы - быстрее сердечной мышцы, органы ЖКТ и печень - быстрее почек. Белки скелетных мышц используются для синтеза альбумина, поэтому гипоальбуминемия развивается позднее.

При употреблении в пищу в основном растительных белков с низкой биологической ценностью, а также в тех случаях, когда для парентерального питания используется только раствор глюкозы, может развиться белковая недостаточность. При этом усиливается секреция инсулина, который тормозит липолиз и мобилизацию белков скелетных мышц. Уровень аминокислот в крови падает, снижается синтез альбумина и других белков. В результате развиваются гипоальбуминемия, отеки и жировая дистрофия печени, характерные для квашиоркора.

Дефицит минеральных веществ частично обусловлен снижением веса и потерей внеклеточной жидкости. Потери калия и магния могут быть непропорционально высокими из-за мобилизации внутриклеточных запасов этих веществ. Дефицит усугубляется при недостаточном потреблении минеральных веществ (например, парентеральное питание с использованием в качестве источника энергии только глюкозы) и увеличении их потерь (усиление диуреза, понос, свищ).

Голодание обычно не приводит к быстрому летальному исходу. Адаптация организма к энергетической недостаточности включает удовлетворение энергетических потребностей ЦНС за счет окисления жирных кислот и кетоновых тел, замедление метаболизма, способствующее сохранению запасов белка. Более опасно голодание при острых или хронических заболеваниях. Они способствуют повышению основного обмена, ускоряют снижение веса, а также потерю азота и незаменимых компонентов пищи. Обусловлен ли этот эффект непосредственными метаболическими последствиями воспаления, инфекции, лихорадки и заживления ран либо опосредован действием медиаторов воспаления, таких, как ФО альфа, ИЛ-2и ИЛ-6, не вполне ясно.

Таким образом, тяжелая белково-энергетическая недостаточность развивается при недостаточном питании на фоне острых или хронических заболеваний. Так, она часто наблюдается при СПИД е (вероятно, вследствие снижения аппетита, лихорадки и поноса).

Симптомы Белково-энергетической недостаточности

Легкая и умеренная белково-энергетическая недостаточность. У детей отсутствует прибавка веса и роста. У взрослых отмечается сниение веса, хотя при отеках или ожирении оно может быть не столь заметным. Уменьшаются толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча и мышечная масса в области плеча .

В отсутствие болезней почек чувствительным показателем белковой недостаточности служит отношение суточной экскреции креатинина к росту (показатель измеряют еженедельно). Снижаются уровни альбумина, трансферрина и транстиретина (преальбумина) в крови. Уровень Т3 снижается, а реверсивного Т3 - повышается. Замедляется метаболизм. Возможны лимфопения и нарушение толерантности к глюкозе. Размеры сердца уменьшены.

Тяжелая белково-энергетическая недостаточность. Тяжелая белково- энергетическая недостаточность сопровождается более выраженными изменениями клинических и лабораторных показателей. При физикальном исследовании обнаруживают западение межреберий, атрофию височных мышц и атрофию мышц конечностей. Подкожная клетчатка атрофирована или отсутствует. Характерны апатия, быстрая утомляемость, чувство холода, депигментация кожи и депигментация волос, заострившиеся черты лица; кожа сухая, покрыта трещинами. В запущенных случаях образуются пролежни, кожа изъязвляется. АД снижено, также как и температура тела, пульс ослаблен. Нарушаются функции всех органов и систем.

Сердечно-сосудистая система, дыхательная система и почки. Вентиляторная реакция на гипоксию ослаблена. Масса сердца и почек снижается в соответствии со снижением безжировой массы тела и замедлением метаболизма, и поэтому сердечный выброс и СКФ хотя и уменьшаются, но все же соответствуют потребностям организма. Однако при инфекции, стрессе, а также при быстром восстановлении ОЦК и питательного статуса возможна сердечная недостаточность.

Кровь. ОЦК, гематокрит, уровни альбумина и трансферрина, а также число лимфоцитов в крови снижены. Развивается нормоцитарная нормохромная анемия - обычно вследствие уменьшения эритропоэза, обусловленного снижением синтеза белка. Анемию усугубляет дефицит железа, фолиевой кислоты и витамина В6.

Метаболизм. Основной обмен и температура тела понижены, по-видимому, вследствие падения уровня Т3 и утраты теплоизолирующей функции подкожной клетчатки. В терминальной стадии развивается гипогликемия.

ЖКТ и поджелудочная железа. Наблюдаются атрофия кишечных ворсинок, усиленный рост микрофлоры в тонкой кишке; нарушаются экзокринная и эндокринная функции поджелудочной железы. Встречаются нарушение всасывания и непереносимость лактозы. Указанные симптомы могут быть обусловлены не собственно голоданием, а атрофией ЖКТ от бездействия, поскольку сходные изменения отмечаются при полном парентеральном питании.

Иммунная система. Гуморальный иммунитет обычно сохранен; лабораторные исследования выявляют нарушение клеточного иммунитета. Часто развиваются пневмония и другие инфекции, в том числе оппортунистические.

Заживление ран. Заживление ран (в том числе операционных) замедлено. Края раны часто расходятся.

Репродуктивная система. Нарушаются имплантация яйцеклетки, рост и развитие плода. Роды протекают с осложнениями, снижается лактация. У новорожденного отмечается задержка роста; у выживших детей в дальнейшем возможны когнитивные нарушения.

Лечение Белково-энергетической недостаточности

При легкой и умеренной белково-энергетической недостаточности следует устранить возможные причины этого состояния. Суточный приход белков и энергии увеличивают (в соответствии с идеальным весом) для ликвидации их дефицита. Всем больным назначают поливитамины. Проводят также лечение и профилактику дефицита минеральных веществ (в том числе микроэлементов) для предупреждения угрожающих жизни гипокалиемии, гипомагниемии, гипофосфатемии и т. д. Если больной способен принимать пищу и глотать, достаточно самостоятельного питания. При снижении аппетита или в отсутствие зубов дополнительно назначают жидкие питательные смеси для самостоятельного или зондового питания.

При тяжелой белково-энергетической недостаточности требуется более срочное вмешательство. Лечение таких больных затруднено по нескольким причинам:

• Заболевания, вызвавшие белково-энергетическую недостаточность, протекают тяжело, их труднее лечить. Иногда азотистый баланс можно восстановить только после излечения инфекции и устранения лихорадки.
• Белково-энергетическая недостаточность сама по себе может препятствовать излечению вызвавшего ее тяжелого заболевания. В таких случаях необходимо как можно раньше начать зондовое или парентеральное питание.
• Поступление пищи через ЖКТ способствует поносу из-за атрофии слизистой и дефицита ферментов кишечника и поджелудочной железы. При этом может быть показано полное парентеральное питание.
• Следует устранить сопутствующий дефицит других компонентов пищи (витаминов, незаменимых минеральных веществ, микроэлементов).

У взрослых восстановление питательного статуса наступает медленно и не всегда полностью; у детей выздоровление происходит в течение 3-4 мес. Во всех случаях необходимы образовательные и реабилитационные программы, а также меры психологической и социальной поддержки.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Белково-энергетическая недостаточность

Диетолог

Терапевт

14.11.2019

Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия

14.10.2019

12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови - «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.

07.05.2019

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.