Кровоизлияния в желудочки мозга (вентрикулярные геморрагии) делятся на первичные и вторичные. Клинико-анатомические данные Н. К. Боголепова показывают, что из случаев кровоизлияний и размягчений в головном и спинном мозгу 300 сопровождались кровоизлиянием в желудочки. Вентрикулярные геморрагии встречаются в 47% случаев. Первичные вентрикулярные геморрагии наблюдаются крайне редко (1 случай на 300). При тщательной проверке на серийных срезах обычно удается обнаружить мелкий геморрагический в паренхиме мозга.

Боковые желудочки мозга снабжаются ворсинчатыми артериями: аа. chorioidae anterior et posterior .

При паренхиматозных кровоизлияниях различают три варианта вентрикулярных геморрагий:

1. прорыв в боковые желудочки;
2. прорыв в III желудочек;
3. прорыв желудочек.

При прорыве крови в боковые желудочки страдает передний реже - центральная часть, еще - задний Прорывы в III желудочек происходят через зрительный бугор. Иногда прорыв крови наблюдается одновременно в нескольких отделах желудочковой системы: в боковом, III желудочках. На 157-160 показаны варианты кровоизлияний в желудочки мозга.

При кровоизлиянии в боковые желудочки может развиться синдром повышения внутричерепного давления и сдавление ствола изливающейся кровью. Большое значение имеет величина геморрагического очага в паренхиме. Кровоизлияние в желудочки мозга может происходить вследствие разрыва аневризмы передней соединительной или передней мозговой артерии. Иногда в результате сильного смещения мозга происходит сдавление сильвиева водопровода; тогда излившаяся в III желудочек кровь не попадает желудочек. Во многих случаях вентрикулярных геморрагий возникает кровоизлияние в ствол, - в покрышку. При паренхиматозно-вентрикулярных кровоизлияниях часто наблюдается поражение зрительного бугра и подкорковых узлов (хвостатое тело), нередко поражается внутренняя капсула, а также прилежащее белое вещество. При кровоизлиянии в какой-либо отдел бокового желудочка может поражаться паренхима мозга: в лобной при нарушении кровообращения в хвостатом теле, в области сильвиевой борозды при поражении стриарно-инсулярной области с прорывок в передний рог и центральную часть бокового желудочка, в затылочной при прорыве крови задний рог бокового желудочка. При нарушении кровообращения в глубоких ветвях средней, передней или задней мозговых артерий первично поражаются подкорковые узлы. При вентрикулярных геморрагиях увеличение объема мозга в связи с кровоизлиянием и отеком вызывает дислокационные расстройства и развитие общемозговых явлений. При обширных паренхиматозно-вентрикулярных геморрагиях развиваются не только локальные, общие реакции головного мозга. Тяжесть синдрома прорыва крови в желудочки объясняется не наличием в них крови, а отеком мозга, приводящим к ущемлению мозга в Биша и к развитию нейронной реперкуссии в результате раздражения кровью стенок III желудочка. По наблюдениям Н. К- Боголепова, при вентрикулярных геморрагиях развивающиеся синдромы в случаев обусловлены увеличением объема мозга и изменением взаимоотношений и конфигурации желудочков.

Среди них встречаются:

1. сдавление ножки мозга, проявляющееся альтернирующим синдромом Вебера, который появляется через несколько часов или через 2-3 суток после геморрагии;
2. синдром ущемления мозгового ствола в области тенториальной с окклюзионной гидроцефалией вследствие сдавления сильвиева водопровода и явлений острого отека мозга;
3. синдром ущемления мозгового ствола в области большого затылочного отверстия;
4. сдавление кровью дна или крыши IV желудочка с симптомами поражения ромбовидной с расстройствами дыхания и сердечной деятельности.

При обширных вентрикулярных геморрагиях прорыв крови в боковые желудочки происходит обычно через хвостатое или зрительный бугор; через монроево отверстие кровь проникает далее в III желудочек, в боковой желудочек противоположного полушария, через сильвиев водопровод - желудочек, а через отверстия Лушка - в субарахноидальные пространства головного и спинного мозга. При кровоизлияниях в мозжечок или в покрышку варолиева моста кровь проникает желудочек.

Кровоизлияния в желудочки мозга обычно развиваются остро. Прорыв крови в III желудочки происходит обычно в первые после инсульта, а в боковые желудочки - через 1-2 суток. При быстром проникновении крови в желудочки при большой гематоме, особенно кровь заполняет III желудочки, быстро развивается коматозное состояние с летальным исходом через несколько часов или суток. При медленном просачивании крови в боковые желудочки смерть наступает через 3-5 дней.

При ограниченном кровоизлиянии (в одном бокового желудочка) течение бывает затяжным, большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Кровоизлияние в передний рог боковых желудочков происходит в 30% случаев. Симптоматика вентрикулярных геморрагий различна в зависимости от следующих факторов:

1. заполняются ли кровью первично боковые, III или IV желудочки;
2. полностью или частично заполненые кровью все желудочки;
3. величина и локализация паренхиматозного очага в мозгу, откуда произошел прорыв крови в желудочки;
4. быстрое, постепенное или медленное заполнение кровью желудочков.

Возможны следующие варианты кровоизлияний в желудочки мозга.

1. Массивные вентрикулярныегеморрагии с разрушением стенок III желудочка, при которых изливается большое количество крови, заполняющей все желудочки. Внутри мозга образуется обширный некроза. При разрезе расплющивается, при иногда трудно различить подкорковые узлы. Такие массивные геморрагии в течение суток приводят к летальному исходу.

2. Кровоизлияние в боковой желудочек из прилегающей паренхимы мозга с заполнением всего или некоторых рогов этого бокового желудочка, с дальнейшим постепенным распространением крови в III желудочек, в боковой желудочек другого полушария и, наконец, каудально через сильвиев водопровод желудочек. При формах кровоизлияния в желудочки вследствие большого количества излившейся крови значительно увеличивается объем мозга, что обусловливает двусторонние симптомы. Длительность течения 3-4-5 дней. всего кровь изливается из области базальных ганглиев в центральную часть бокового желудочка путем разрыва серого вещества под мозолистым телом - имеет значение разница в плотности белого и серого вещества.

3. Медиальные паренхиматозные очаги по отношению к внутренней сумке (зрительный бугор) вызывают прорыв крови в III желудочек, острое нарастание симптоматики, быстро приводят к летальному исходу, малодоступны для оперативного вмешательства. Латеральные очаги (скорлупа, ограда) приводят к прорыву крови в передний или задний рог боковых желудочков вызывают кровоизлияние в подоболочечные пространства. Течение их более благоприятно, возможно хирургическое вмешательство.

4. Вентрикулярные геморрагии с частичным заполнением одного бокового желудочка при кровоизлиянии в паренхиму мозга без распространения в другие желудочки. При частичных вентрикулярных геморрагиях течение более длительное. На первый выступает симптоматика паренхиматозной геморрагии.

5. Обширные паренхиматозные кровоизлияния с прорывом крови в боковой желудочек и значительным смещением орального отдела ствола. В случае в компрессии закрывается монроево отверстие и кровь, излившаяся в боковой желудочек, не может проникнуть в III желудочек. На вскрытии на стороне поражения обнаруживается заполнение кровью заднего и переднего рогов бокового желудочка и наряду с резкое расширение бокового желудочка противоположного полушария (контралатеральная гидроцефалия).

6. Кровоизлияние в III желудочек. Только в единичных случаях, по- видимому, оно происходит из сосудистого сплетения. В большинстве же случаев кровь попадает в III желудочек из паренхимы мозга вследствие нарушения целости ее при кровоизлиянии в область зрительного бугра.

7. Кровоизлияние желудочек происходит из мозжечка или из дорсального отдела ствола (чаще из варолиева моста). Излившаяся кровь из IV желудочка может затекать в III желудочек. Кровоизлияние желудочек быстро приводит к смерти. Длительность течения иногда измеряется часами. развития вентрикулярной геморрагии влияет на появление расстройств сознания: при медленном, постепенном и частичном заполнении кровью желудочков мозга сознание может сохранным. Чем быстрее происходит кровоизлияние в желудочки, тем глубже развивается кома.

Симптоматика при вентрикулярной геморрагии следующая. Коматозное состояние развивается обычно быстро, часто через несколько часов после инсульта. Сознание бывает утрачено при быстром прорыве крови в желудочки. При проникновении крови вначале в передний и задний сознание утрачивается постепенно. При увеличении объема излившейся крови в желудочках и развитии отека нарушение сознания становится более глубоким, появляются расстройства дыхания, пульса (брадикардия, сменяющаяся тахикардией, до 120-150 ударов в минуту), вазомоторные расстройства (бледность, сменяющаяся гиперемией) на лице, туловище и конечностях, общий гипергидроз, цианоз, быстро выявляется нерезко выраженная диссоциированная менингеальная симптоматика. Очаговые симптомы поражения головного мозга проявляются в диашизальной гипотонии, гемиплепаралича взора в противоположную сторону, редко (в результате раздражения коры) отведения в сторону поражения. Изредка вначале (до утраты сознания) выявляется афазия очаге в левом полушарии), геми- анестезия на паретичных конечностях, гомонимная гемианопсия локализации в затылочно-теменной области). Первоначальное снижение температуры очень быстро сменяется ее повышением, достигающим иногда весьма высоких величин (39-40°) уже к концу первых суток. При прорыве крови в III желудочек температура быстро и резко повышается (до 41-42°). Наблюдается гликозурия и полиурия. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, в нередко находят белок, гиалиновые цилиндры, в некоторых случаях-сахар.

Характерным признаком вентрикулярных геморрагий является состояние ранней контрактуры или горметонии. Тонические спазмы возникают периодически, спонтанно или в связи с дыхательными фазами и другими экстероцептивными раздражениями, усиливаясь при рвоте и при проприоцептивных раздражениях. Вовремя тонического спазма голова запрокинута назад, нижние конечности находятся в состоянии судорожного разгибания, верхние - чаще согнуты, приведены, кисть и пальцы сжаты. Иногда верхние конечности находятся в состоянии разгибания. Горметонические, тетонические сведения мышц, тремор и защитные рефлексы зависят от дыхания и в очередь оказывают влияние на вегетативные проявления. В большинстве случаев синхронно дыханию возникают тонические спазмы конечностей, причем форма сокращения различна: в нижних конечностях проявляются массовые аддукторно-флексорные движения, а в верхних - экстензорно-пронаторные. В других случаях во конечностях в период выдоха проявляются массовые аддукторно-флексорные движения, сменяющиеся затем экстензорными. При наличии чейн-стоксова дыхания в период прекращения дыхательных движений иногда наступает полное расслабление тонуса, а затем, через минут, возобновляются дыхательные движения и развиваются тонические спазмы четырех конечностей. И, наоборот, в ответ на ноцицептивные раздражения возникают не только горметонический симптомокомплекс и защитные рефлексы, вегетативные явления: изменение величины зрачков, пульса, дыхания, а иногда нарушения сфинктеров. В период ранней контрактуры нанесение ноцицептивного раздражения на любой участок туловища или конечности часто вызывает учащение дыхания (с 16-20 до 24-30), пульса (на 10-14 ударов в минуту) и изменение величины зрачков (миоз сменяется мидриазом). С развитием гипотонической стадии, особенно в тот период, когда выражен перекрестный защитный рефлекс, в ответ на ноцицептивные раздражения могут отчетливо проявляться и симптомы расторможения сфинктеров тазовых органов (рефлекторное выделение мочи, кала, газов), т. е. спинальный вегетивный рефлекторный ответ. Вегетативные рефлексы в коматозном состоянии представляют собой ответ на протопатические раздражения без осознаваемого ощущения боли. Иногда вовремя вегетативные рефлексы на ноцицептивные раздражения сопровождались и мимической реакцией, генез которой также, по-видимому, был чисто рефлекторный, так как утрата сознания полной. Таким образом, в коматозном состоянии протопатические импульсы могут вызывать проявления горметонического синдрома, защитные рефлексы, рефлекс сфинктеров тазовых органов, изменения величины зрачков, нарушения дыхания, сердечно-сосудистых функций. Полиморфность и периодичность рефлексов при вентрикулярных геморрагиях свидетельствуют об изменениях возбудимости рефлекторных центров на различных уровнях нервной системы. Горметония сочетается с каталептоидными позами в коллатеральных очагу конечностях, иногда появляющимися пароксизмально. Во многих случаях имелись различные стато-кинетические рефлексы и рефлексы на растяжение мышц, иногда в парциальной горметонии. У некоторых больных, находившихся в глубокой коме, сохранилась способность возвращать отведенную или в исходное состояние приведения. Иногда в ответ на пассивное разгибание предплечья возникает рефлекторное сгибание. руке пассивно придавать гиперсупинаторную установку, то через небольшой промежуток времени она возвращается в положение пронации. Это движение совершается медленно, тонично, представляя собой рефлекс положения. ногу отводить и спускать с постели, то постепенно наступает рефлекторное разгибание голени и затем аддукция, т. здесь имеется возврат в исходное положение. Стволовые рефлексы при вентрикулярных геморрагиях выражены при нерезком горметоническом синдроме или при гемигорметонии. При вентрикулярных геморрагиях бывают иногда выражены разнообразные автоматизированные движения на непарализованной стороне. Автоматизированная жестикуляция постепенно ослабевает параллельно угасанию горметонической стадии. По-видимому, жестикуляция, развивающаяся в период кровоизлияния, обусловливается нарушением функции подкорковых аппаратов неповрежденного полушария. Имеют значение также дополнительные двигательные корковые и ретикулярная формация мозгового ствола. При коме, обусловленной кровоизлиянием в боковые желудочки, бывают выражены нические и ритмические феномены, сочетающиеся с горметоническими явлениями. При медленном просачивании крови в желудочки тонические спазмы могут отсутствовать. Односторонняя пирамидная симптоматика может указывать на односторонность вентрикулярной геморрагии. При заполнении кровью обоих боковых и III желудочов пирамидные симптомы бывают двусторонними.

Клиническая картина при кровоизлиянии в боковые желудочки в результате прорыва паренхиматозной геморрагии следующая: 1) остро возникающее коматозное состояние; 2) менингеальный симптомокомплекс (иногда нерезко выражен); 3) рвота; 4) наступающее расстройство дыхания, нарушение его ритма и частоты; 5) замедление пульса (нерезкое) на короткий срок, в дальнейшем сменяющееся учащением; 6) гиперемия лица; 7) потливость; 8) (в первом периоде комы), сменяющийся мидриазом (часто в сочетании с тахикардией), который выражен более отчетливо на стороне интрацеребральной гематомы; 9) повышение температуры; 10) судорожное выделение и (в первый период); 11) маятникообразные клонические движения глазных яблок в горизонтальном направлении; 12) часто содружественное отведение головы и в сторону паренхиматозного очага; 13) двигательное беспокойство и непроизвольные автоматические движения конечностей настороне паренхиматозного очага; 14) парез контралатеральных паренхиматозному очагу конечностей; 15) тонические сокращения конечностей (горметонический синдром); 16) проявление тонических судорог синхронно с дыхательными фазами; 17) влияние ноцицептивных раздражений на дыхания, величину зрачка и функции тазовых органов; 18) рефлекторное захватывание и удержание предметов рукой на стороне, одноименной очагу, и появление тонического сгибательного рефлекса с флексорными хватательными движениями пальцев стопы в ответ на легкие штриховые раздражения подошвы и разгибательного патологического рефлекса в ответ на резкие штриховые раздражения (в отличие от обычного подошвенного рефлекса сгибания пальцев тонического характера); 19) раннее появление защитных рефлексов; 20) повышение сухожильных рефлексов наряду со снижением кожных слизистых. Сухожильные рефлексы в первый горметонический период как повышаются, так и угасают сначала на ногах, а затем на руках. Наряду с повышением сухожильных рефлексов иногда появляются перекрестные аддукторные рефлексы при перкуссии по внутренней поверхности голени, подошве и пятке. Кожные рефлексы в большинстве случаев отсутствуют уже с самого начала комы, иногда исчезают к концу суток. Подошвенный рефлекс иногда очень изменяет форму (симптом Бабинского); иногда одновременно с появлением хватательных рефлексов он усиливается. Брюшные рефлексы отсутствуют; 21) появление двустороннего симптома Бабинского при штриховом раздражении стопы и при ущемлении мизинца (патологические рефлексы угасают на стороне паралича раньше, чем на стороне, коллатеральной очагу); 22) появление в некоторых случаях симптома Россолимо на коллатеральной очагу в первые сутки (раннее появление симптома Россолимо на короткий на той стороне, где нет полного диашиза, следует объяснить меньшей выраженностью явлений на коллатеральной очагу стороне, так как и в период реституции центрального паралича симптом Россолимо возникает только тогда, когда исчезают явления диашиза); 23) раннее появление атетотических клонических и ритмических феноменов, которые могут разделены по способу их возникновения на спонтанные и рефлекторные, возникающие в ответ на ноцицептивные и проприоцептивные раздражения. Автоматизированные движения проявлялись на верхних конечностях, клонические. ритмические феномены - преимущественно на нижних конечностях (хотя возможны руках), в большинстве случаев на стороне, коллатеральной очагу; 24) появление рефлексов положения и рефлексов Магнус-Клейна (в первый период), лучше выраженных на коллатеральной очагу стороне; 25) появление гомокинетических и гетерокинетических перекрестных патологических рефлексов. Форма перекрестных рефлексов различна: а) при вызывании симптома Бабинского разгибание большого пальца появлялось не на стороне раздражения, а контралатерально (истинный перекрестный патологический рефлекс, при котором контралатеральная экстензия большого пальца, по-видимому, возникала как фрагмент защитного рефлекса с отдаленной территории); б) при штриховом раздражении на стороне раздражения разгибательный ответ не получался, контралатерально появлялось сгибание пальцев (флексорный ответ); в) одновременно разгибание большого пальца на обеих ногах при штриховом раздражении подошвы на одной стороне; г) разгибание большого пальца на раздражаемой стороне и сгибание пальцев на противоположной конечности; д) одновременное сгибание пальцев на обеих ногах при штриховом раздражении одной подошвы (особенно редкий феномен, выраженный в период усиления хватательных функций). Появление перекрестных патологических феноменов обычно связано с терминальным периодом; 26) снижение суставных рефлексов и Майера в парализованной конечности и повышение в коллатеральной очагу конечности (усиление суставных рефлексов особенно выражено в период горметонического спазма, а снижение - в период гипотонии), нередко суставные рефлексы сочетаются с феноменом Клиппель-Вейля; 27) расстройство тазовых органов; 28) отсутствие зрачковой реакции на свет, иногда на одной стороне; 29) раннее развитие в некоторых случаях пролежней; 30) лейкоцитоз в крови и увеличение количества палочковидных (до 40%); 31) развитие отека легких; 32) наличие в спинномозговой жидкости крови, повышение спинномозгового давления; 33) появление в белка, гиалиновых цилиндров; 34) прогрессирующее снижение повышенного в начале артериального давления.

Начальный период кровоизлияния в боковые желудочки характеризуется ранней контрактурой или горметонией и другими возникающими симптомами «децеребрации» и двусторонностью симптомов; в некоторых случаях вентрикулярных геморрагий имеется уклонение от среднего в зависимости от быстроты заполнения желудочков.

При вентрикулярных геморрагиях клиническую картину можно условно подразделить на три периода. В первом периоде (первые сутки) наблюдаются кома, возбуждение, беспокойство, рвота, судорожное выделение и кала, гиперемия кожи, гипертермия и выше), брадикардия 60 ударов в минуту), потливость, хриплое дыхание, дивергенция глаз, маятникообразные движения глазных яблок, миоз, судорожное сведение и головы в сторону очага, легкие менингеальные синдромы, спонтанные миоклонические и ритмические феномены, автоматическая жестикуляция, горметонические явления, иногда синхронные дыханию аддукторно-абдукторные движения, защитные рефлексы были в период горметонии и ослабляются в период снижения тонического спазма), повышение сухожильных рефлексов, снижение рефлексов со слизистых оболочек, снижение или угасание кожных рефлексов, наличие рефлексов Магнус-Клейна и рефлексов положения, иногда усиление симптома Клиппель-Вейля и рефлексов и Майера, иногда хватательный рефлекс и двусторонний симптом Бабинского и его аналоги. Таким образом, первый «гипертонический» период характеризуется расторможением стволовых и спинальных автоматизмов (горметонические феномены, миоклония, защитные рефлексы). В период подкорковые стволовые и спинальные феномены возникают в ответ на различные раздражения: проприо-, экстра- и интероцептивные.

Второй период (2-3-4-е сутки) отличается от первого исчезновением гипертонических явлений и может обозначен как «гипотонический». Во втором периоде сохраняется гиперемия кожи, пульс учащается (от 70 до 100-125 в минуту), дыхание становится аритмичным, температура поднимается до 39° и до маятникообразные движения глазных яблок уменьшаются в объеме, сменяется мидриазом, спонтанные движения и беспокойство уменьшаются, горметонический синдром снижается, но сохраняется зависимость горметонических спазмов от дыхания и связь вегетативными проявлениями; автоматизированная жестикуляция менее выражена, но наблюдаются жесты «похлопывания», «почесывания». Защитные рефлексы проявляются только в раздражаемой конечности, сухожильные рефлексы снижаются, кожные, суставные рефлексы, рефлексы Магнус-Клейна и рефлексы положения постепенно угасают к третьему периоду. Патологические рефлексы выражены, появляются перекрестные надкостничные и перекрестные патологические рефлексы (двустороннее разгибание больших пальцев при штриховом раздражении одной подошвы). Характерным во втором периоде являлось развитие гипотонии, в связи с чем уменьшаются клонические и тонические симптомы. С развитием гипотонии прекращаются горметонические явления, исчезают спонтанные движения и тонические спазмы. выражены симптомы спинального автоматизма, защитные легсы, сухожильные рефлексы сохраняются. Особенно велико влияние ноцииептивных раздражений.

Третий период (4-5-е сутки) можно обозначить как «атонический». В периоде наблюдается высокая температура, тахикардия (несколько меньше, чем во втором периоде), мидриаз, чейн-стоксово дыхание, резкая гипотония, переходящая в полную атонию, исчезновение менингеального синдрома, угасание сниженных сухожильных рефлексов. Вначале после раздражения эфиром в некоторой степени удается усилить тонус и вызвать на короткий рефлексы, но далее развивается полная арефлексия. Защитные рефлексы протекают по гетерокинетическому типу, двусторонние (с укорочением раздражаемой конечности появляется разгибание противоположной). Перекрестные патологические рефлексы имеют гетерокинетический характер вызывании симптома Бабинского получается разгибание большого пальца на стороне раздражения и сгибание пальцев противоположной). Постепенно развивается арефлексия.

Кровоизлияние в III желудочек по своей симптоматике отличается от тех случаев, когда кровь первично изливается в боковые желудочки и только затем проникаете III желудочек. Для кровоизлияния в III желудочек характерно развитие следующих симптомов: гиперемия и цианоз лица, гипертермия (до 42°), периодические приступы потливости, гликозурия, неустойчивость артериального давления, изменение частоты пульса (аритмия и тахикардия), затруднение дыхания, расстройство функции тазовых органов и иногда пролежни. Горметонические спазмы проявляются с сторон, сохраняя форму сгибания верхних и разгибания и приведения нижних конечностей. Первичное кровоизлияние в III желудочек обусловливает вегетативно-трофические нарушения.

Кровоизлияния желудочек быстро приводят к летальному исходу. Длительность жизни от начала инсульта часто равна 1-3 часам. Смерть часто наступает вскоре после поступления больного в клинику. Быстрое течение, приводящее к смерти, объясняется что излившаяся кровь поражает расположенные на дне ромбовидной жизненно важные центры. Кровоизлияние желудочек во наблюдениях Н. К. Боголепова вторичным с первичным очагом в стволе мозга или в мозжечке.

Симптоматология кровоизлияний желудочек отличается от кровоизлияний в боковые и III желудочек и зависит от степени поражения ствола, в котором развивается первичная геморрагия (наиболее часто наблюдается прорыв крови желудочек из варолиева моста, из мозжечка). Клиническая картина кровоизлияний желудочек складывается из следующих признаков:

1. отсутствие полной утраты сознания в начале инсульта и развитие глубокой в дальнейшем. Сохранность сознания в первый период объясняется что первично кровоизлияние развивается в мозжечке или стволе и уже только затем кровь прорывается в желудочек, но иногда коматозное состояние развивается сразу же после инсульта. Иногда вначале отмечается быстро проходящее возбуждение;
2. рвота, икота, расстройства глотания;
3. резкая гипертермия (до 40°);
4. развитие менингеального синдрома, временами нарастание его в терминальном периоде;
5. раннее развитие паралича конечностей, гипотония мышц, наличие симптомов Бабинского, Гордона, Оппенгейма, гипорефлексия;
6. отсутствие спонтанных и рефлекторных гиперкинезов и автоматизированной жестикуляции;
7. изменение головы - запрокидывание назад, иногда, наоборот, неправильное сгибание вперед или отведение головы в сторону парализованных конечностей;
8. слабая выраженность или полное отсутствие горметонических явлений развитие гемигорметонии на стороне, коллатеральной очагу,

Это заболевание характеризуется кровоизлиянием крови из сосудов головного мозга вследствие слабости их стенок, при повышении давления в артериях. Зачастую такая болезнь приводит к смерти пациента, потому что кровотечение в этой области очень сложно остановить. Лекарства практически не действуют и не проникают к месту, где нужна их помощь, при помощи операции возможно убрать только появившиеся гематомы, а средств, которые могли бы пережать сосуд в медицине не используется.

Виды геморрагического инсульта

Различают несколько типов заболевания, в зависимости от местоположения поражённой области:

1. Это кровоизлияния паренхиматозные, которые характеризуются излиянием крови и пропитыванием ей части головного мозга. Кровь может сливаться в какую-либо область полушария, располагаться за серым веществом, вливаться в мозжечок, направляться в ствол мозга. При попадании крови в мозжечок нарушается координация движений и страдает вестибулярный аппарат. При попадании в какое-либо из полушарий мозга возможно частичное отмирание тканей. Если инсульт произошёл с кровоизлиянием в ствол мозга, то чаще всего поражены системы и области, которые отвечают за работу сердечной мышцы, дыхания и нормализуют давление в сосудах.

1. Разновидность субарахноидального кровоизлияния отличается попаданием крови в участок между оболочками головного мозга. Такие кровотечения могут быть как на основании мозга, так и на его выпуклой поверхности.
2. Ещё одна разновидность патологии - это вентрикулярное кровотечение, которое характеризуется попаданием крови в желудочек.
3. Существуют и комбинированные разновидности инсульта, которые приобретают черты нескольких видов кровотечений в сосудах головного мозга.

Врачи выделяют несколько видов гематом, при которых кровь попадает на внутримозговые оболочки; когда кровь скапливается в долях мозга, охватывая белое серое вещество; поражает подкорковая область; проникает в область таламуса. Гематомы также могут объединять в себе несколько разновидностей геморрагического инсульта.

Гематома делится на несколько видов не только по локализации кровоизлияния, но и по объёму выделившейся крови. Они могут быть небольшими, средними и большими. Объем гематомы врачи определяют с помощью томографии или МРТ. Все разновидности этих гематом встречаются одинаково часто. От чего зависит разновидность инсульта и область поражения мозга? Нередко на это влияют факторы, которые вызывают патологию, например, объем гематомы напрямую связан с площадью разрыва повреждённого сосуда, свёртываемости крови пациента, давлением с которым кровь выходит из него.

Причины заболевания

Все факторы, по причине которых возникают патологии можно разделить на вторичные и первичные.

Первичные причины, из-за которых возникает инсульт, составляют практически 85% от всех факторов. Чаще всего в зоне риска люди с повышенным давлением, церебральной амилоидной ангиопатией. При этой болезни сосудов головного мозга возникают отложения бета-амилоидного белка.

Вторичные факты встречаются реже. Их причина в локальном расширении просвета сосудов из-за повреждения их стенок или аномального физиологического переплетения вен и артерий. Инсульт также может возникать при длительном приёме лекарств, которые направлены на ликвидацию тромбов. Нередко болезнь возникает из-за наличия патологий, при которых у пациента нарушается свёртываемость крови. В зоне риска люди, которые страдают новообразованиями доброкачественного злокачественного характера, циррозом печени, воспалением сосудов или сужением внутричерепных артерий. А также геморрагический инсульт наблюдается у беременных или родивших женщин, вследствие резкого повышения артериального давления, и у людей, злоупотребляющих наркотическими веществами.

Риск развития заболевания наблюдается при длительном курении, лишнем весе, приёме алкогольных или наркотических средств, при токсических поражениях. В зоне риска находятся люди после 50 лет, работники, выполняющие тяжёлый физический труд.

Признаки

Клиническая картина заболевания разнообразна, несмотря на то, что все виды инсульта начинаются после попадания крови в ткани мозга. Симптомы характеризуются быстрым началом и развитием, пациент теряет сознание и впадает в кому. Эта разновидность инсульта происходит вечером или ночью. Нередки случаи, когда сосуд разрывается в момент выполнения тяжёлой физической работ, особенно у пожилых людей.

Как определить, что произошло кровоизлияние? Человек теряет сознание за несколько секунд, издавая громкий крик из-за резко возникшей мигрени и после этого падает.

Какие жалобы характерны для людей, у которых происходит разрыв сосудов? Перед этим у человека сильно болит голова, характер боли приступообразный или голова болит постоянно, кружится голова, возникают позывы к рвоте и тошноте. Руки и ноги немеют, кожа лица теряет чувствительность, может краснеть. Пациент раздражается от яркого света и звуков. Мышцы слабеют на левой или правой половине тела, у человека может перекосить лицо. Наблюдаются временные зрительные нарушения.

Что происходит в разгар кровоизлияния? Человек теряет сознание, впадает в кому, может возникать сонливость и заторможенность реакции. У пациента нарушается дыхание, но может быть ослабленным или поверхностным и очень шумным. Окружающие наблюдают перекошенность мышц лица, в поражённой зоне мышцы напрягаются или, наоборот, расслабляются. Глазные яблоки поворачиваются в область поражённых зон мозга, могут хаотично двигаться, зрачок расширяется. На противоположной стороне от поражённой половины мозга нарушаются рефлексы, ухудшается тонус мышц в руках и ногах. Бывает поражается только правая сторона тела или наоборот. Пациент из-за напряжения мышц затылка не может согнуть голову или подтянуть подбородок груди.

Состояние человека критическое, в любой момент у него может остановиться сердце или дыхание. Он должен быть в кратчайшие сроки доставлен в больницу. Наиболее опасен для жизни обширный инсульт в ствол головного мозга или его желудочки, он обычно заканчивается смертью пациента или возникают серьёзные осложнения.

Кома

Эта патология нарушает питание головного мозга и участок с кровоизлиянием начинает отмирать. Пациент после этого впадает в кому и функционирование органов поддерживается только с помощью препаратов в больнице. Если пациент впал в кому, то вероятность того что он вернётся в жизни составляет только 15%. Время нахождения в коме варьируется от нескольких часов до нескольких лет.

Клинические проявления комы

• Полное отсутствие рефлексов
• Дефекация, мочеиспускание самопроизвольные
• Зрачки не реагируют на свет
• Человек не реагирует на раздражители

У больного чаще всего не нарушено дыхание, но в некоторых случаях возможна поддержка этой функции аппаратом искусственной вентиляции лёгких. Кормление пациента происходит с помощью зонда или инъекции с раствором глюкозы. Несмотря на то, что пациент может при коме двигать руками и ногами, гримасничать, открывать глаза, смеяться или плакать, это не значит, что ему становится лучше и он выходит из этого состояния. При коме человек неспособен контролировать свои действия.

Это состояние делится на 4 степени. Если при первой и второй степени возможен выход из комы и постепенное восстановление функций жизнедеятельности, то при остальных стадиях человек даже если выходит из неё жить полноценно уже не может. Вероятность смертности увеличивается у пациентов, достигших 70 лет; при разрыве сосуда и кровоизлиянии в ствол головного мозга; при повторном инсульте; при поражении большого участка головного мозга.

Последствия

Какими могут быть последствия патологии? У человека возникают приступы эпилепсии, его мучают сильные мигрени, возникает апатия и депрессия. Нередко наблюдается проблемы с мочеиспусканием, нарушается речь, пациент не может глотать, его парализует, возникает нарушение поведения.

Как проводится лечение?

До приезда скорой пациенту необходимо оказать первую помощь, в основном, это поддержка артериального давления стандартными препаратами, которые принимают больной.

Основной курс терапии происходит в больнице. Это приём блокаторов кальциевых каналов, осмодиуретиков, нейропротекторов, антибиотиков. Врачи вводят пациенту растворы электролитов; лекарства, останавливающие кровь.

Если человек находится в сознании и может глотать, то ему назначают диету. В особо сложных случаях с нарушением сознания его кормят через зонд. Ему рекомендуется соблюдение постельного режима на протяжении 21 дня, когда вообще нельзя вставать вне зависимости от того левая сторона поражена или правая.

Дополнительно используют матрасы против пролежней, гипсуют тело лангетами.

Геморрагический инсульт (геморроидальный) – это острое нарушение мозгового кровообращения с прорывом сосудов и кровоизлиянием в мозг. Это самая тяжелая мозговая катастрофа. Случается он спонтанно, причем у людей старше 35 лет и, по статистике, входит в первую пятерку патологий, заканчивающихся летальным исходом. Объясняется это тем, что в результате такого инсульта происходит кровоизлияние в мозг с последующим формированием отека.

Что такое геморрагический инсульт?

Геморрагический инсульт – это остро возникшее кровоизлияние в головной мозг вследствие разрыва или повышения проницаемости сосудов. Такое нарушение мозгового кровообращения отличается от классического (ишемического) инсульта, который встречается чаще (70% больных).

Геморрагический инсульт является крайне тяжелым заболеванием, часто приводящим к летальному исходу. Обусловлено это особенностью мозговых сосудов – они плохо спадаются, и кровотечение при их повреждении очень трудно остановить. Обычные кровоостанавливающие средства не проникают к сосудам мозга, оперативным же путем удаляются только гематомы, а для пережатия кровоточащего сосуда их не применяют.

Пусковым механизмом кровоизлияния служит , неадекватная физическая нагрузка, стресс, инсоляция (перегревание на солнце), травма.

Обратите внимание! Тяжесть состояния определяется размером лопнувшего сосуда, в зависимости от которого в мозг может попасть до 100 мл крови. Впоследствии она повреждает клетки, смещает ткани, провоцирует развитие гематомы и отека головного мозга.

Причины

Данный тип инсульта составляет 8-15%, остальные 85-92% приходятся на инсульт ишемического характера. Он может развиться в любом возрасте (даже у детей до года) и у лиц любого пола, но чаще всего его отмечают у мужчин 50-70 лет.

В 75 процентах всех случаев геморрагического инсульта причиной становится .

Причинами, приводящими к развитию геморрагического инсульта, являются:

• артериальная гипертензия;
• аневризмы сосудов головного мозга;
• артериовенозная мальформация головного мозга;
• васкулиты;
• амилоидная ангиопатия;
• геморрагические диатезы;
• системные заболевания соединительной ткани;
• терапия антикоагулянтами и/или фибринолитическими средствами;
• первичные и метастатические опухоли головного мозга (в процессе роста они прорастают в стенки кровеносных сосудов, вызывая тем самым их повреждение);
• каротидно-кавернозная фистула (патологическое соединение между пещеристым синусом и внутренней сонной артерией);
• энцефалиты;
• кровоизлияния в гипофиз;
• идиопатические субарахноидальные кровоизлияния (т. е. те, кровоизлияния в подпаутинное пространство головного мозга, причину которых установить не удается).

Факторы, вызывающие прогресс вышеперечисленных болезней и увеличивающие вероятность геморрагического инсульта:

• Лишний вес;
• Несбалансированный рацион, жирная, мясная пища;
• Курение;
• Прием алкоголя;
• Наркотики;
• Возраст, процесс старения;
• Черепно-мозговые и позвоночные травмы;
• Солнечные и тепловые удары;
• Долгое пребывание в состоянии стресса, нервного перенапряжения;
• Тяжелая физическая работа;
• Интоксикация.

Люди с повышенной склонностью к геморрагическому инсульту – группа риска по возникновению этой болезни:

По данным статистики, смертность в первый месяц от начала заболевания достигает 80% даже в странах с высоким уровнем развития медицины. Выживаемость после геморрагического инсульта невелика и значительно ниже, чем при инфарктах мозга. В течение первого года умирают 60-80% больных, а более половины выживших навсегда остаются инвалидами.

Виды

Наиболее опасным является кровоизлияние в ствол головного мозга. Эта структура непосредственно связана со спинным мозгом и контролирует основные жизненные функции: дыхание, кровообращение, терморегуляцию, сердцебиение. Инсульт ствола мозга часто оказывается фатальным.

В зависимости от зоны локализации различаю следующие виды геморрагического инсульта:

• Кровоизлияние на периферии мозга или в толще его ткани;
• Вентикулярное кровоизлияние – локализуется в боковых желудочках;
• Субарахноидальное – кровоизлияние в пространство между твердой, мягкой и паутинной оболочками мозга;
• Комбинированный тип: встречается при обширном кровоизлиянии, затрагивающем несколько участков мозга.

Внутримозговые могут находиться в разных областях, из-за чего этот вид инсульта делят на:

• латеральный – локализуется в подкорковых ядрах;
• лобарный – в долях мозга, захватывая белое и серое вещество;
• медиальный – в зоне таламуса;
• смешанный – гематомы появляются сразу в нескольких местах.

Выделяют следующие стадии заболевания:

1. Острейшая. Продолжается первые 24 часа от момента возникновения кровоизлияния. Критически важно, чтобы квалифицированная медицинская помощь была оказана в этот период.
2. Острая. Начинается через сутки после инсульта и длится 3 недели.
3. Подострая. Начинается с 22-го дня заболевания и продолжается до 3-х месяцев.
4. Ранняя восстановительная. С трех месяцев до полугода.
5. Поздняя восстановительная. С полугода до года.
6. Стадия отдаленных последствий. Начинается через год после перенесенного инсульта и длится до исчезновения его последствий, в ряде случаев пожизненно.

Симптомы и характерные признаки

О приближающемся геморрагическом инсульте могут сказать такие симптомы, как:

• сильная боль в глазных яблоках;
• потеря равновесия;
• покалывание или онемение ног, рук или частей тела;
• затрудненное понимание речи или невнятная речь самого человека.

Подобные признаки наблюдаются только у половины пациентов с геморрагическим инсультом; такие же проявления могут говорить о развившемся ишемическом инсульте или (ее в народе называют «микроинсульт»).

На высокую вероятность инсульта по геморрагическому типу указывают:

• Головокружения;
• Изменение чувствительности кожи;
• Прерывистый пульс;
• Прилив крови к лицу;
• Онемение одной и более конечностей;
• Постоянная головная боль;
• Приступы беспричинной тошноты и рвота, которая не приносит облегчения.

Признаки геморрагического инсульта у человека, находящегося в сознании:

• Быстро нарастающая головная боль;
• Тошнота, рвота;
• Учащенное сердцебиение;
• Непереносимость яркого света, »круги» и »мошки» перед глазами;
• парезы, параличи рук, ног, мышц лица;
• Затрудненная речь.

Разделяют четыре четко выраженных стадии регресса сознания:

• Оглушение – непонимающий взгляд больного, слабое реагирование на окружающих;
• Сомноленция – напоминает сон с открытыми глазами, взгляд устремлен в пространство;
• Сопор – напоминает глубокий сон, слабая реакция зрачков, легкое прикосновение к роговице глаза больного сопровождается реагированием, сохранен глотательный рефлекс;
• Кома – глубокий сон, отсутствуют любые реакции.

В 65–75% случаев геморрагический инсульт возникает в дневное время, когда человек максимально активный. Он проявляется резкой потерей сознания в течении нескольких секунд. За это время больные успевают лишь издать внезапный громкий крик, что обусловлено сильнейшей головной болью, обращая внимание окружающих. После этого человек теряет сознание и падает.

43-73% кровоизлияний заканчиваются прорывом крови в желудочки мозга. При прорыве крови в желудочки состояние больного резко утяжеляется – развивается кома, возникают двусторонние патологические знаки, защитные рефлексы:

• гемиплегия сочетается с двигательным беспокойством не парализованных конечностей (насильственные движения при этом кажутся осознанными (больные натягивают на себя одеяло, как бы хотят укрыться одеялом),
• горметония, углубляются симптомы поражения вегетативной нервной системы (возникают озноб, холодный пот, значительное повышение температуры). Появление этих симптомов прогностически неблагоприятно.

Разрыв кровеносного сосуда и кровоизлияние в мозг при геморрагическом инсульте

Очаговые неврологические признаки связаны с нарушением работы определенного отдела нервной системы. Чаще всего развиваются полушарные кровоизлияния, для которых характерны такие симптомы:

• Гемиплегия или гемипарез – полная или частичная потеря двигательной активности руки и ноги, развивается на стороне, противоположной очагу поражения.
• Снижение тонуса мышц и сухожильных рефлексов.
• Гемигипестезия – заключается в нарушении чувствительности.
• Парез взора – в этом случае глазные яблоки направлены в сторону поражения.
• Мидриаз – этот симптом заключается в расширении зрачка на стороне кровоизлияния.
• Опущение уголка рта.
• Сглаженность носогубного треугольника.
• Речевые нарушения при поражении доминантного полушария.
• Развитие патологических рефлексов.

О прогрессировании заболевания и появлении отека мозга свидетельствуют:

• проявившееся косоглазие;
• вялая реакция зрачков на свет;
• асимметрия лица;
• изменение ритма и глубины дыхания;
• нарушение сердечной деятельности;
• «плавающие» движения глазных яблок;
• сильное падение артериального давления.

У женщины произошел перекос лица при геморрагическом инсульте

Первые 2,5-3 недели после кровоизлияния - наиболее тяжелый период заболевания, так как на данном этапе тяжесть состояния пациента обусловлена прогрессирующим отеком мозга, что проявляется в развитии и нарастании дислокационных и общемозговых симптомов.

Более того, дислокация мозга и его отек - основная причина смерти в остром периоде заболевания, когда к вышеуказанным симптомам присоединяются или декомпенсируются имевшиеся ранее соматические осложнения (нарушение функции почек и печени, пневмония, диабет и др.).

Последствия для человека

Последствия геморрагического инсульта, если произошел обильный выход крови из сосудистой сетки: пространственное перемещение определенных структурных единиц мозга и механическое сжимание его ствола, частым следствием которых является смерть пострадавшего.

Если таких критических событий не произошло, спустя некоторое время (в среднем от 1 до 2 недель) отмечается постепенное уменьшение отечности и плавное восстановление циркуляции крови в тканях мозга, однако практически всегда осложнения после геморрагического инсульта сохраняются на всю жизнь.

Наиболее часто наблюдаются такие последствия:

• нарушение двигательных функций – хромота, паралич ног или рук. Как бы страшно это ни звучало, но эти последствия относятся к самым приемлемым, так как не влекут за собой изменения личности или нарушение мозговых функций;
• разбалансировка мочеиспускания и дефекации;
• изменение восприятия, развитие слабоумия;
• нарушение в речи, при счете, письме;
• ухудшение памяти, потеря ориентации в пространстве и времени;
• изменение поведенческих комплексов – мнительность, агрессия, замедленная реакция;
• эпилепсия;
• вегетативная кома.

После геморрагического инсульта головного мозга больные нередко впадают в кому. Это означает, что человек остается в живых, однако никак не реагирует на внешние раздражители. Чаще всего, прогнозы врачей при наступлении комы - неутешительные.

Летальный исход

Вероятность летального исхода при геморрагическом инсульте в зависимости от состояния больного:

• Ясное сознание – до 20%
• Оглушение – до 30%;
• Сомноленция (легком помрачении сознания) – до 56%;
• Сопор (субкоме – глубоком угнетении сознания) – до 85%
• Кома – до 90%.

Геморрагический инсульт и поражение мозга с правой и с левой стороны

Геморрагический инсульт может затрагивать, как левую, так и правую сторону головного мозга. Давайте рассмотрим, с какими последствиями сталкиваются люди при поражении этих отделов.

Если поражена правая сторона мозга

Отличие такого типа заболевания от поражения левой стороны головного мозга выражается в последствиях, а также клинических проявлениях. Самым опасным является повреждение ствола головного мозга, при котором шансы человека выжить приближаются к нулю. Этот отдел отвечает за работу сердца и дыхательной системы.

Диагностировать геморрагический инсульт справа достаточно сложно, так как в этой части находятся центры ориентации в пространстве и чувствительности. Определяется данное поражение по нарушению речи у правшей (у левшей речевой центр находится в левом полушарии).

Кроме того, прослеживается четкая взаимосвязь: так при нарушении функциональности правой половины головного мозга страдает левая сторона и наоборот.

Если поражена левая сторона головного мозга

Все последствия геморрагического инсульта зависят от очага поражения. Вот основные последствия левосторонней формы:

• стресс и подавленность человека
• отказывают конечности, мимические и дыхательные мышцы
• сильная боль
• паралич или порез правой стороны с различными нарушениями (трудное глотание, очень малый уровень общей чувствительности и низкий тонус мускулатуры)
• невозможно логически мыслить
• ограничена работа лицевых мышц
• трудно сориентироваться в пространстве.

Диагностика

Основные методы диагностики геморрагического инсульта:

• спиральная КТ или обычная КТ головного мозга.

Они позволяют определить объем и локализацию внутримозговой гематомы, степень дислокации мозга и сопутствующего отека, наличие и область распространения кровоизлияния.

Желательно проведение повторных КТ-исследований, чтобы проследить эволюцию гематомы и состояние мозговой ткани в динамике.

Лечение и восстановление

Первая помощь при геморрагическом инсульте заключается в:

• вызове бригады скорой помощи;
• укладывании больного на кровать таким образом, чтобы его голова оказалась на 30 градусов выше тела;
• освобождении его от сдавливающей одежды;
• обеспечении ему притока свежего воздуха.

Больной незамедлительно должен быть госпитализирован в специализированное отделение с наличием реанимации и нейрохирурга. Основной метод лечения – нейрохирургический – убрать излившуюся кровь. Решается вопрос оперативного лечения по данным компьютерной томографии и оценке количества излившейся крови и зоны поражения. Учитывается и тяжесть общего состояния больного. Делается целый ряд анализов, больной осматривается окулистом, терапевтом, анестезиологом.

Лечение геморрагического инсульта может быть консервативным или хирургическим. Выбор в пользу того или иного способа лечения должен быть основан на результатах клинико-инструментальной оценки пациента и консультации нейрохирурга.

Все лечебные мероприятия направлены на решение следующих задач:

• восстановление кровообращения в мозге;
• устранение отека мозга;
• нормализация реологических характеристик крови;
• стимулирование восстановительных процессов в нарушенных тканях.
• стимулирование нейрогенеза;
• поддержание работы органов и систем.

Специфические препараты для лечения геморрагического инсульта должны обладать нейропротективным, антиоксидантным действием, улучшать репарацию в нервной ткани. Наиболее часто назначаемые из них:

• Пирацетам, актовегин, церебролизин – улучшают трофику нервной ткани;
• Витамин Е, милдронат, эмоксипин – обладают антиоксидантным действием.

Хирургическое вмешательство

При обширных кровоизлияниях и ряде вышеперечисленных показаний назначается операция по удалению гематом головного мозга. Она должна быть удалена в первые двое суток, поскольку свернувшаяся кровь не только затрудняет работу и питание мозга, но, разлагаясь, вызывает его воспаление, отек и омертвение окружающих тканей. Чем быстрее будет устранена гематома, тем выше шанс выживания и восстановления.

Показаниями к операции при геморрагическом инсульте являются:

1. Большие полушарные гематомы;
2. Прорыв крови в желудочки мозга;
3. Разрыв аневризмы при нарастании внутричерепного давления.

Удаление крови из гематомы направлено на декомпрессию, то есть уменьшение давления в полости черепа и на окружающую ткань мозга, что значительно улучшает прогноз, а также способствует сохранению жизни пациента.

В большинстве случаев операция при геморрагическом инсульте преследует несколько целей и представляет собой комбинированное хирургическое вмешательство. По способу проведения операции могут быть:

• Открытыми, с трепанацией черепа;
• Пункционными, при которых гематому удаляют через прокол в кости черепа;
• Пункционными, с установкой дренажа.

Через дренажную систему в зону поражения вводятся фибринолитические препараты и выводится разжиженная фракция мертвой крови до полного устранения гематомы.

Восстановление после геморрагического инсульта

Восстановление проводят на любом этапе лечения, после того как ликвидированы острые признаки. Пациенту рекомендуются такие мероприятия:

• магнитотерапия;
• массаж;
• рефлексотерапия;
• электростимуляция.

Реабилитация также включает следующие направления:

• ЛФК после инсульта. С помощью выполнения специальных упражнений человек может улучшить кровообращение, повысить мышечную активность.
• Психотерапия.
• Занятия с логопедом.
• Витаминотерапия.
• Обучение навыкам самообслуживания.

Во время реабилитации прогноз восстановления функций зависит от самого пациента и его способности упорно и постоянно трудиться, отрабатывая каждую мелочь. Есть немало историй, как тяжелый неврологический дефицит сдавался перед человеческой жаждой победы. Сколько будет длиться реабилитация, высчитать сложно, так как восстановительные способности у каждого разнятся.

Прогноз выздоровления

Прогноз геморрагического инсульта особенно неблагоприятный, если кровоизлияние произошло в ствол мозга. К отрицательным прогностическим обстоятельствам относятся: преклонный возраст пациента, большой объем гематомы, пребывание человека в состоянии комы. Большинство больных, переживших кровоизлияние, обречено испытывать неврологические дефекты пожизненно. Однако минимизировать их вред значительно легче, чем решить проблемы, возникшие после ишемии мозга.

Угроза повторных кровоизлияний после перенесенной геморрагии колеблется в пределах 4%, а при наличии изменений в строении сосудов вероятность острых состояний увеличивается до 7%.

Родственников, да и самого пациента, интересует, сколько займет выздоровление. Точные прогнозы давать сложно, так как это зависит не только от размера обширной гематомы, наличия или отсутствия осложнений, величины неврологического дефицита, но и от эффективности реабилитационных мероприятий.

Немаловажный вопрос – сколько живут после болезни. Это зависит от состояния человека. Пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология ( , сахарный диабет), большой вес, длительное сохранение грубого неврологического дефицита – неблагоприятные факторы, уменьшающие этот срок.

Помните, что геморрагический инсульт очень опасное заболевание, которое требует немедленной госпитализации больного. Вовремя оказанная помощь, может сохранить жизнь и сохранить здоровье человеку. Берегите себя и своих близких!

Представляет собой одну из разновидностей острого нарушения мозгового кровообращения – наиболее распространенную патологию в неврологии. Развитию кровоизлияния в головной мозг, как правило, способствуют нелеченная стойкая артериальная гипертензия, злоупотребление алкоголем, курение, прием препаратов, нарушающих свертываемость крови. Диагноз ставится на основании сбора анамнеза жизни пациента и проведения ряда обследований (МРТ или КТ, ЭКГ). Лечение направлено на устранение отека мозга, нормализацию дыхательной функции и артериального давления.

Кровоизлияние в желудочки головного мозга – это патология, которая относится к ОНМК по геморрагическому типу. Синонимами данного заболевания являются вентрикулярная геморрагия (внутрижелудочковое кровоизлияние — ВЖК), геморрагический инсульт с прорывом крови в желудочки. Данная патология занимает первое место по смертности в мире.

Согласно данным медицинской статистики, кровоизлияние в головной мозг приводит к летальному исходу в первые 2 суток в 40-60% случаев. Процентное соотношение увеличивается в течение первого года после перенесенного инсульта и достигает порядка 90%. Развитие кровоизлияния больше характерно для людей старше 50 лет, страдающих стойкой артериальной гипертензией, однако может встречаться и при других патологиях, не связанных с показателями кровяного давления.

Классификация

Классификация кровоизлияний в желудочки головного мозга была разработана более 20 лет назад и внесена в международный классификатор болезней 10 пересмотра. Согласно МКБ-10, ВЖК подразделяют на несколько стадий: субэпендимальное кровоизлияние (СЭК), СЭК с распространением в боковые желудочки мозга, СЭК с распространением в желудочки и в вещество мозга. В клинической практике специалисты в области неврологии выделяют 3 вида кровоизлияний в желудочки головного мозга: кровоизлияние в боковые желудочки, в III желудочек и в IV желудочек.

Кровоизлияние в боковой желудочек происходит из прилегающих к нему мозговых тканей и характеризуется постепенным заполнением объема боковых желудочков с распространением крови в III желудочек и далее. При большом количестве излившейся крови возникает значительное увеличение объема мозга с развитием двусторонней неврологической симптоматики. Если кровоизлияние в желудочки головного мозга сопровождается заполнением лишь одного бокового желудочка, оно имеет более благоприятное течение и симптоматику, напоминающую обычное паренхиматозное кровоизлияние.

Прорыв крови в III желудочек происходит из медиальных очагов паренхиматозных кровоизлияний. При этом отмечается острое развитие неврологической симптоматики, зачастую приводящее к смертельному исходу. Кровоизлияние в IV желудочек возникает из дорсального отдела ствола или мозжечка. Этот вид кровоизлияния в желудочки головного мозга часто имеет летальное окончание.

Причины

Кровоизлияния в желудочки головного мозга подразделяются на первичные и вторичные. Первичные вентрикулярные геморрагии, связанные с артериальной гипертензией или с амилоидозом церебральных сосудов, встречаются в редких случаях. По некоторым наблюдениям они составляют 1 случай из 300. Вторичные кровоизлияния в желудочки головного мозга обусловлены такими факторами, как бесконтрольный прием антиагрегантов и фибринолитиков, внутричерепная аневризма (локальное истончение и выпячивание стенки мозгового кровеносного сосуда с последующим прорывом), онкологические новообразования головного мозга,

Кровоизлияние в желудочки головного мозга обычно характеризуется быстро развивающимся угнетением сознания. Зачастую кома наступает в первые часы после инсульта. Лишь в случае постепенного излития крови и небольшого ее объема сознание пациента длительное время может быть сохранено и утрачивается постепенно. Как правило, кровоизлияние в желудочки головного мозга сопровождается оболочечными симптомами и рвотой. Характерен вегетативный симптомокомплекс: гипергидроз и ознобоподобный тремор; бледность, а затем гиперемия лица, конечностей и туловища; первоначальное снижение температуры с быстрой сменой на гипертермию, достигающую 41-42°С.

Одним из типичных признаков кровоизлияния в желудочки головного мозга является расстройство мышечного тонуса в виде горметонического синдрома или децеребрационной ригидности. В первом случае приступообразным образом происходит повышение мышечного тонуса пораженных конечностей. Приступ горметонии может возникнуть в ответ на внешние раздражители. При децеребрационной ригидности мышечный тонус повышен преимущественно в мышцах-разгибателях. Пациент лежит, выгнув дугой спину и запрокинув голову. Его кисти и пальцы согнуты, предплечья повернуты внутрь.

Зачастую кровоизлияние в желудочки головного мозга сопровождается парезом противоположных паренхиматозному геморрагическому очагу конечностей, появлением двигательных автоматизмов в непаретичных конечностях, повышением сухожильных рефлексов, наличием патологических и отсутствием брюшных рефлексов, расстройством функционирования тазовых органов. При кровоизлиянии в III желудочек на первый план выходят расстройства дыхания и кровообращения, горметонический синдром носит двусторонний характер. Кровоизлияние в IV желудочек сопровождается икотой и нарушением глотания, спонтанные движения отсутствуют, явления горметонии слабо выражены.

При продолжающемся кровоизлиянии в желудочки головного мозга из-за увеличения объема изливающейся крови, резкого повышения внутричерепного давления, нарастающего отека головного мозга и сдавления нервных центров, отвечающих за жизнеобеспечение организма, усугубляются симптомы дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений. Происходит нарушение ритма и частоты дыхания, кратковременная первоначальная брадикардия сменяется тахикардией до 120-150 уд./мин., возникает аритмия.

В зависимости от скорости кровотечения при кровоизлиянии в желудочки головного мозга происходит усугубление состояния пациента. Горметонический синдром снижается, постепенно развивается гипотония и исчезают автоматические движения, появляются перекрестные патологические рефлексы. Затем развивается полная атония и арефлексия.

Диагностика

Диагноз «кровоизлияние в желудочки мозга» ставится на основании системной оценки анамнеза пациента: наличие заболеваний крови, ранее перенесенные геморрагические инсульты, прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови и пр., острое возникновение и быстрое развитие тяжелой клинической симптоматики; данных неврологического осмотра и дополнительных исследований.

При подозрении на кровоизлияние в желудочки головного мозга пациента нужно как можно скорее доставить в больницу. Не исключено, что в машине скорой помощи ему придется проводить реанимацию. В условиях стационара для подтверждения диагноза пациенту проводят: МРТ или КТ головного мозга, анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, исследуют коагулограмму, осуществляют мониторинг ЭКГ и АД.

Если провести МРТ или КТ нет возможности, то пациенту делают эхо-энцефалографию, которая позволяет определить наличие смещения серединных мозговых структур. В некоторых случаях требуется проведение люмбальной пункции для дифференциации внутрижелудочковой геморрагии, при которой кровь попадает в спинномозговую жидкость, от ишемического инсульта. Более точно диагностировать кровоизлияние в желудочки головного мозга позволяет диагностическая пункция желудочка.

Лечение и профилактика

Лечение кровоизлияния в желудочки головного мозга, прежде всего, направлено на скорейшую организацию медицинской помощи и немедленное проведение базисной терапии: нормализации сердечно-легочной функции, контроля показателей артериального давления, регуляции постоянства внутренней среды организма. Кроме этого, проводится симптоматическое лечение: введение противосудорожных препаратов при необходимости, введение средств для снятия отека головного мозга и нормализации внутричерепного давления, введение противорвотных препаратов.

Четкая специфическая терапия кровоизлияния в желудочки головного мозга, направленная на остановку кровотечения, на сегодняшний день находится в стадии разработки. Патогенетическая терапия заключается преимущественно в поддержании оптимальных цифр АД и эвакуации излившейся крови хирургическими методами. К патогенетической можно отнести и нейропротекторную терапию: применение препаратов нейротрофического действия (гидрализатов из сыворотки телячьей крови, пирацетами, глицина), антиоксидантов (метилэтилпиридинола, мельдония, вит. Е), блокаторов кальциевых каналов (нимодипина, никардипина), медикаментов, улучшающих метаболизм (цитохрома С, инозина, L-карнитина, АТФ).

Вопрос о хирургическом лечении кровоизлияния в желудочки головного мозга решается в каждом конкретном случае отдельно. Эвакуация паренхиматозной гематомы и пункционная аспирация крови из желудочков позволяют снизить внутричерепную компрессию и дислокацию мозговых структур. Показанием к проведению вентрикулярного дренирования или эндоскопической эвакуации гематомы может служить медиальный инсульт с прорывом в желудочки. Хирургическое вмешательство может быть эффективно при наличии данных за аневризму или АВМ церебральных сосудов. По некоторым клиническим наблюдениям, при развитии коматозного состояния проведение оперативного лечения целесообразно лишь в первые 6-12 ч.

Помимо основного лечения кровоизлияния в желудочки головного мозга особенное внимание уделяется профилактике соматических осложнений – пролежней, респираторного дистресс-синдрома, пневмонии, урогенитальной инфекции, стресс-язв.

Профилактикой развития острого нарушения кровообращения по геморрагическому типу, в т. ч. кровоизлияния в желудочки головного мозга, являются: своевременное лечение артериальной гипертензии, ведение здорового образа жизни, прием лекарственных препаратов только по назначению врача, своевременное выявление и коррекция заболеваний с нарушением свертывания крови.

А ещё у нас есть

Геморрагический инсульт характеризуется тем, что при этом недуге происходит кровоизлияние в мозг из-за прорыва патологически измененных стенок центральных или мелких сосудов головного мозга. Состояние это крайне опасно: смертельный исход при геморрагическом инсульте превышает сорок процентов. Поэтому очень важно вовремя обратить внимание на симптомы приближающегося удара и обратиться к врачу.

При геморрагическом инсульте происходит выбрасывание в ткани мозга струи крови, количество которой при особо сильных повреждениях может превышать сто миллилитров. Выброс крови повреждает расположенные рядом ткани, и становится причиной появления гематомы и отека. Если в течение трех, реже – шести часов больному не будет оказана медицинская помощь, произойдет омертвление клеток мозга, после чего наступит смерть. В очень редких случаях больному удается выжить, но его состояние можно охарактеризовать как «овощ».

Кровоизлияние в мозг считается болезнью людей среднего и старшего возраста, но иногда диагноз «геморрагический инсульт» фиксируют у детей и даже у новорожденных. При этом лопнуть может как артерия, по которой к мозгу поступают питательные вещества и кислород, так и вена, по которой кровь уносит из центрального органа нервной системы продукты распада.

По типу врачи различают два вида геморрагического инсульта: первичный и вторичный. Кровоизлияние по первичному типу спровоцировано гипертонией (стойким увеличением артериального давления) или истончением сосудистых стенок, которое произошло под влиянием продолжительной нагрузки. Вторичный геморрагический инсульт происходит из-за разрыва аневризмы (так называют выпячивание стенки сосуда из-за его растяжения или истончения) или других сосудистых деформаций, которые появились в течение жизни или были уже при рождении.

Зоны поражения

Наиболее опасным считается поражение ствола головного мозга: по статистике, мгновенная смерть наступает в семидесяти пяти процентах случаев. Если человек выживает после геморрагического инсульта ствола головного мозга, ему нужна длительная реабилитация, при этом он останется инвалидом.

Это объясняется тем, что ствол головного мозга тесно связан со спинным мозгом и является центром всех систем организма. Через него поступают команды из мозгового центра ко всем органам тела, также ствол головного мозга принимает сигналы в виде нервных импульсов о состоянии каждой клетки организма. Благодаря этому человек способен передвигаться, воспринимать и интерпретировать сигналы, дышать. Кроме того, ствол головного мозга контролирует кровоток, терморегуляцию, работу сердца.

Кроме кровоизлияния в ствол головного мозга, выброс крови может произойти в боковых желудочках, между мягкой, твердой и паутинной оболочками мозга (субарахноидальное). Также различают периферическое или внутримозговое кровоизлияние. При этом первое опасно меньше, чем второе, поскольку при кровоизлиянии внутри мозга образуются гематомы, отеки, которые приводят к отмиранию мозговых тканей. Если выброс крови затрагивает сразу несколько участков, говорят про обширное кровоизлияние.

Причины инсульта

Среди причин, которые могут ослабить стенки мозговых сосудов, усилить их проницаемость, спровоцировать разрыв сосуда и выброс крови в мозг, специалисты выделяют следующие факторы:

• гипертоническая болезнь – стойкое увеличение артериального давления от 140/90 мм. рт. ст. и выше (85% случаев);

• приобретенные или врожденные аневризмы (дефекты) сосудов (считается главной причиной инсульта у новорожденных и детей);

• атеросклероз – появление холестериновых наростов на стенках артерий и вен;

• болезни крови;

• коллагенозы – болезни, при которых наблюдается поражение соединительной ткани и сосудов, бывает как у взрослых, так и у новорожденных;

• воспалительные изменения мозговых сосудов;

• аминолоидная ангиопатия – болезнь характеризуется тем, что в мелких и средних сосудах откладывается бета-амилоидный белок, что приводит к слабоумию или кровоизлиянию, характерен для людей пожилого возраста.

Спровоцировать разрыв мозгового сосуда могут интоксикация организма, авитаминоз, физическое перенапряжение, стресс, травма, перегревание на солнце. Поэтому нужно очень внимательно следить за своим здоровьем, контролировать артериальное давление, массу тела. Желательно отказаться от курения, употребления спиртных напитков, придерживаться правильного питания, избегать стрессов. При часто повторяющихся головных болях актуально будет обратиться к врачу, чтобы он установил диагноз.

Симптомы инсульта

Хоть принято считать, что геморрагический инсульт возникает внезапно, в действительности это не так: предынсультное состояние длится от нескольких часов до нескольких дней. Поэтому если больной вовремя обратит внимание на симптомы и обратиться к врачу, катастрофических последствий можно избежать (чтобы врач мог поставить диагноз, необходимо будет пройти обследование). Клиника геморрагического инсульта характеризуется следующими признаками:

• постоянные мигрени, головокружения, мушки перед глазами;
• общая слабость;
• тошнота, рвота по непонятной причине, которые не приносят облегчения;
• неравномерный пульс;
• расширенные зрачки;
• резкое возрастание артериального давления;
• кожа становится менее чувствительной;
• онемение пальцев, паралич нервов лица;
• дыхание становится хриплым, прерывистым;
• непроизвольное мочеиспускание;
• покраснение кожи на лице;
• неспособность глотать;
• обморок или очень сильная заторможенность реакций;

В тяжелом случае удар сопровождается судорогами, потерей сознания с переходом в кому. При наличии этих симптомов или части из них, нужно срочно вызвать врача. Чем быстрее доктор поставит диагноз и окажет квалифицированную помощь, тем больше шансов у человека выжить и предотвратить необратимые последствия.

После этого больного следует положить горизонтально таким образом, чтобы голова находилась намного выше тела. Если человек одет в тесную одежду, её надо снять. Затем повернуть его голову набок, чтобы он не захлебнулся от рвоты. Также обязательно открыть окна, балкон, чтобы в комнату поступил свежий воздух.

Если больному вдруг стало плохо, но сознания он не потерял, определить наличие инсульта можно, если попросить его улыбнуться: при инсульте половина лица будет неподвижной.

Также надо попросить показать язык: при инсульте язык неестественным образом искривится во рту. Если больного попросить поднять руки, перед приступом он окажется не в состоянии поднять их одновременно и держать на одной высоте. При инсульте парализуется часть речевого аппарата, из-за чего речь становится невнятной, человек запинается, зажевывает слова.

Надо заметить, что такие признаки характерны и для других видов инсульта, например, ишемического, который возникает из-за того, что тромб перекрывает ток крови сосудов. Но геморрагический инсульт характеризуется тем, что человек вскоре после проявления всех этих признаков теряет сознание, причем кровоизлияние в мозг происходит быстро и всегда неожиданно, поскольку трудно предусмотреть, в какой именно момент прорвется сосуд.

Прогноз при инсульте

Очень редко человеку после диагноза «геморрагический инсульт» удается прийти в себя и вернуться к полноценной жизни. Насколько успешно врачи смогут справиться с недугом, во многом зависит от зоны поражения, размера кровоизлияния, вовремя оказанной квалифицированной помощи, индивидуальных особенностей организма. Поэтому хоть точно предсказать течение заболевания доктора могут не всегда, ориентируясь на симптомы, состояние нервной системы, данные диагностики врачи могут поставить топический диагноз. Так называют итоговое заключение о состоянии больного со стороны неврологии, которое отображает клиническую картину заболевания.

По прогнозам, человек, который потерял сознание, но сумел сохранить основные рефлексы и функции, скорее всего, будет жить. Если мускулатура сокращается, больной может глотать, но сознание и реакции на раздражители у него отсутствуют, человек все-таки имеет хорошие шансы выжить. В случае комы, когда жизненные функции поддерживаются лишь благодаря аппаратам, шансов на выживание почти нет.

Согласно топическому диагнозу больные, которые после инсульта частично потеряли дееспособность, при сильном желании и работе над собой, способны достигнуть очень большого прогресса при реабилитации. При грамотном лечении частично парализованные руки и ноги можно разработать, благодаря чему человек может заново научиться ходить, разговаривать. Очень важна на этом этапе поддержка близких, которые должны запастись терпением и всячески помогать больному встать на ноги.

Кома при инсульте

В большинстве случаев после кровоизлияния в мозг человек впадает в кому. Особенно часто это случается при обширных кровоизлияниях, когда затрагивается несколько жизненно важных зон головного мозга. После приступа сознание человека становится спутанным, после чего он оцепеневает: глаза его остаются открытыми, присутствуют рефлекторные реакции, но сам больной ничего не видит и не понимает. Затем он теряет сознание и впадает в кому.

Это самое опасное состояние, поскольку число людей, которые сумели выжить после этого, невелико. Наибольший процент летального исхода наблюдается в течение первых двух суток после комы. Нередки также случаи, когда через несколько суток после того, как человеку удалось выйти из комы, случался повторный инсульт. После этого вероятность летального исхода превышает девяносто пять процентов. Единственной возможностью предупредить повторный удар врачи считают хирургическую операцию.

Если человек смог пережить этот период, шансы на его спасение возрастают. Но к полноценной жизни больному вернуться уже вряд ли получится, поскольку геморрагический инсульт вызывает необратимые изменения в организме. Среди них:

• Частичная или полная утрата слуха, зрения, способности говорить.
• Парализованные рука, нога, лицевые нервы с одной стороны тела.
• Нарушение мышления, памяти, слабоумие, возможности воспринимать информацию.
• Психические нарушения: галлюцинации, страхи, агрессия, плач, затяжные депрессии.
• Утрата умения контролировать естественные потребности (напр., непроизвольное мочеиспускание).
• Приступы боли в разных частях тела, которые нельзя снять обезболивающими лекарствами, поскольку спровоцированы повреждениями ЦНС.
• Эпилепсия (от 10 до 15% случаев).

Геморрагический инсульт головного мозга часто вызывает вегетативное состояние, при котором человек способен реагировать на внешние раздражители, может закрывать и открывать глаза, но полностью парализован и себя не осознает. В первое время после удара человек ещё способен испытывать эмоции, что проявляется в его глазах, движениях. Но если такое состояние продолжается слишком долго, мозг постепенно теряет свои функции (напр., перестает руководить обменными процессами), что приводит к смерти.

При негативном диагнозе отчаиваться не нужно: известны истории, когда люди впадали в вегетативное состояние, но через несколько месяцев смогли прийти в себя, вернуть речь и даже способность передвигаться. Ученые объясняют это тем, что мозг человека являет собой чрезвычайно сложную устроенную систему, которая содержит немало скрытых возможностей.

Медикаментозное лечение

Незначительные кровоизлияния в мозг хирургической операции обычно не требуют, поэтому врач назначает консервативную терапию. Но при необходимости, тщательно изучив историю болезни и диагноз, врач может назначить нейрохирургическое лечение.

Поскольку геморрагический инсульт почти всегда сопровождается гипертонией, схема лечения предусматривает приведение артериального давления к близким к норме показателям. Для этого назначают спазмолитики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ.

Также врач направляет усилия на устранение отека мозга. Делается это путем насыщения головного мозга кислородом и нужными ему питательными элементами, для чего пациенту в легкие через аппарат искусственного дыхания и другие устройства вводят кислород. Для оттока жидкости часто назначают диуретики, чтобы убрать гематомы необходимо хирургическое вмешательство (например, установка дренажной системы для откачивания лишней жидкости).

Чтобы восстановить кровообращение, максимально снизить вероятность образования тромбов, схема лечения предусматривает прием сосудоукрепляющих, противосудорожных, обезболивающих препаратов, направить действие на снижение температуры тела для нормальных показателей. Для предотвращения повторного инсульта поврежденный сосуд врач купирует хирургическим путем, назначает сосудосуживающие лекарства. Лекарства, действие которых направлено на свертывание крови, при диагнозе «кровоизлияние в мозг» запрещены.

Чтобы способствовать выздоровлению, для стабилизации эмоционального состояния больного нужно убрать яркий свет, шум, обеспечить покой и сон. С этой же целью врачи назначают снотворное, успокоительные средства.

Операционное вмешательство

Чтобы не допустить повторного удара, врач может назначить операцию. Это необходимо сделать для удаления тромбов из гематомы, чтобы не допустить негативного воздействия токсинов, которые выделяет разлагающаяся кровь на клетки мозга, нормализовать кровообращение, стабилизировать кровяное давление.

Но проводить операцию не всегда актуально, поскольку для хирургического вмешательства существует много противопоказаний (о них обычно указано в истории болезней), среди которых:

• глубокая кома из-за большой вероятности смерти и необратимых повреждений головного мозга (может быть при поражении ствола головного мозга);
• после семидесяти лет;
• болезни сердца и сосудов;
• сахарный диабет;
• болезни печени, почек.

Операцию проводят разными методами, иногда их комбинируют друг с другом. Это может быть открытое вмешательство с трепанацией черепной коробки (является крайней мерой, поскольку возможность смертельного исхода после операции высока).

Более часто назначают оперирование через прокол в черепе, когда гематома удаляется методом пункции. Иногда такая операция предусматривает дренажную систему, когда после удаления гематомы вводят лекарства, чтобы воспрепятствовать образованию тромбов из мертвой ткани, которая благодаря лекарствам вместо того, чтобы образовать сгустки, остается жидкой.

Даже самые опытные врачи неспособны дать стопроцентной гарантии успешного исхода операции после геморрагического инсульта. Но все сходятся на том, что если она будет проведена в течение первых двух суток после удара, у больного больше шансов выжить и выздороветь.